پروتكل گروه درمانگري شناختي –رفتاري اختلال وسواس

توصيف اختلال وسواس بي اختياري
ویژگی های تشخیصی

OCD : Obsessive Compulsive Disorder

ويژگي اصلي اختلال وسواس بي اختياري OCD وجود وسواس هاي فكري يا عملي يا هردو آنهاست تشخيص OCD به ظاهر كاري آسان و ساده به نظر مي آيد. با اين حال،تشخيص OCD ممكن است كار چالش انگيز و سختي باشد،زيرا بعضي از ويژگي هاي آن با ويژگي هاي ديگر اختلالها همپوشي دارد،ازجمله با اختلال هايي مانند تيك ،اختلال هاي كنترل تكانه،اختلال شخصيت وسواسي ،اختلال جسماني شكل ،اختلال اضطراب فراگير ،هراس ها اختلال هاي خوردن،اختلا ل هاي روان پريشي وافسردگي .

تعريفي كه در DSM-IV-TR۲۰۰۰ براي وسواس ارائه شده عبارت است از:
فكر،تصوريا تكانه تكراري كه حالتي مزاحم ،نامناسب ياناراحت كننده داشته باشدو فرد سعي كند آن را از طريق افكار يا اعمال ديگري (مانند يك تكانه )فراموش كرده، واپس بزند ياخنثي كند.براساس ملاك هاي تشخيصي رسمي،افكار وسواسي نگراني ها وناراحتي هاي افراطي در زمينه مسائل ومشكلات زندگي نيستند و فرد بايد بداندكه اين افكار ،تصورات يا تكانه هامحصول وزاييده ذهن خودش است.

-  تعریف OCD :
تعریفی که در DSM-IV-TR برای وسواس فکری ارائه شده است عبارتست از فکر،تصور یا تکانه تکراری که حالتی مزاحم،نامناسب یا ناراحت کننده داشته باشد و فرد سعی کند آنرا از طریق افکار یا اعمال دیگری (مانند یک تکانه) فراموش کرده،واپس بزند یا خنثی کند . براساس ملاک های تشخیص رسمی،افکار وسواسی نگرانی ها و ناراحتی های افراطی در زمینه مسائل و مشکلات زندگی نیستند و فرد باید بداند که این افکار،تصورات یا تکانه ها محصول و زاییده ذهن خودش است .

افكاروسواسي انواع مختلفي دارندكه عبارتنداز:

- ترس ازآلودگي (ترس از آلوده شدن به ميكروب ها وبيماري ها،موادشيميايي ،سموم وديگر مواردي كه فردآنها راآلوده كننده مي داند)
- شك كردن در زمينه انجام كارها (آيا فرد در راقفل كرده است،آيا وسايل خود راجا نگذاشته است ،دچار اشتباهات نوشتاري شدن هنگام نوشتن ،شك كردن درزمينه اينكه آيافرد هنگام رانندگي پدال ترمزيا گازرافشار داده است يانه )
-باورها و اعتقادهاي مذهبي (افكار نگران كننده باماهيتي مذهبي مثل افكار وتصورات توهين آميز نسبت به مقدسات ياافكاري درموردحلول شيطان درروح فرد )
- افكار و تصورات جنسي (شك هاي غيرمنطقي درمورد درگير شدن در روابط جنسي توسط فرد،افكاروتصورات جنسي(شك هاي غيرمنطقي در مورد برقراري رابطه جنسي با كودك يا افراد ديگر)
- افكار پرخاشگرانه (افكارمزاحمي چون كشتن يكي ازعزيزان ياصدمه رساندن به يك فرد دوست داشتني )
افكاري درباره وارد كردن صدمه يا آسيب به طور تصادفي به خود يا ديگران و تكانه هايي براي قرار دادن چيزها و مرتب كردن اشيا با دقت ،نظم وترتيب خاصي ،به طوري كه اشيا كاملا متقارن باشند يافقط روي يك خط راست قرار گرفته باشند.

“عمل وسواسي”به رفتار ياعمل ذهني تكراري گفته مي شود كه فرد درپاسخ به وسواس فكري به آن دست مي زند يامطابق باقواعد سخت ،غيرقابل انعطاف وخاصي آن را انجام مي دهد. وسواس هاي عملي معمول ورايج عبارتند از:شست وشو،تميز كردن ،نظافت ،وارسي ،اطمينان خاطرپيداكردن ،اعمال تكراري ،شمارش ،دعا ونيايش ،ذخيره كردن چيزها ورنگ كردن مجدد وسايل وچيزها به صورت افراطي .

تشخيص OCD مستلزم اين است كه فرد از اين واقعيت آگاه باشد كه افكار واعمال وسواسي اودست كم دربعضي مواقع غير واقعي وافراطي اند. اعتقاد براين است افرادي كه بيشتر اوقات به اين مسئله آگاهي ندارند(اما دست كم بعضي مواقع به اين مسئله واقف اند)،دچاروسواس بي اختياري همراه بابينش ضعيف هستند (پيشتراين مشكل باعنوان عقايد وايده هاي داراي ارزش افراطي شناخته مي شد).

فردي كه دچارOCD است ، بايد ازنظر باليني درعملكرد روزانه خود دچار ناراحتي يا اختلال بارزي شده باشد .براي مثال ،وقتي اين نشانگان بيش از يك ساعت در روز بروز پيدا كنند،به طور معمول گفته مي شود كه ازنظرباليني بارز ومهم اند .درنهايت،همانند ديگراختلال هاي اضطرابي ،لازمه تشخيص OCD اين است كه اين نشانگان توسط اختلال باليني ديگري ،شرايط پزشكي عمومي ،مصرف يا ترك نوعي ماده مخدر بهتر تبيين نشوند.(APA۲۰۰۰ )

توجه داشته باشيد كه OCD شرايطي ناهمگون است.همپوشي نشانگان معمول بوده ودرمبتلايان به اين اختلال شايع است ،اما گاهي مشاهده مي شود كه درطول زمان نشانگان فرداز يك خوشه به خوشه ديگرتغيير مي يابد.بيشترافارد دچار كليه نشانگان ذكرشده راندارند .براي مثال نشانگان بعضي از افراد مربوط به آلوده شدن وشست وشوست ،درحالي كه نشانگان برخي افراد مربوط به حيطه هاي محتوايي ديگري است.

ويژگي هاي شناختي
درمدل هاي شناختي – رفتاري از OCD تاكيد زيادي برنقش واهميت باورها،ارزيابي ها وديگر ويژگي هاي شناختي فرد درشكل گيري و تداوم اين اختلال مي شود.

گروه كاربر روي شناخت هاي وسواسي (۱۹۹۷) شش حوزه از باورهاي مرتبط با OCD رامشخص كرده اند :

۱)احساس مسئوليت شديد وافراطي
۲)اهميت دادن افراطي به افكار
۳)نگراني شديد در زمينه ميزان اهميت كنترل كردن افكار
۴)برآورد افراطي از مورد تهديد واقع شدن
۵)ناتواني درتحمل عدم قطعيت
۶)كمال گرايي

در این بخش به بررسی تعدادی از این حوزه ها و ویژگی های شناختی مرتبط با آن خواهیم پرداخت .

فراشناخت و OCD

اصطلاح فراشناخت به باورهايي كه يك فرد درباره باورهاي خود دارد گفته مي شود. براي مثال اين باور كه فرد بايد از افكارمزاحم پيشگيري يا آنها راكنترل كند با اين باور كه افكارفرد خطرناك يا بسيار مهم اند، يك باور فراشناختي است، مدل هاي فراشناختي OCDبرنقش فراشناخت تاكيددارند و معتقدند باورهاي فرد درباره وسواس فكري خودش موجب تداوم اين اختلا مي شود امروزه محققان شروع به جمع آوري داده هايي كرده اند كه اهميت عوامل فراشناختي براي درك راتاكيد مي كنند(جی ویلیام و همکاران،۲۰۰۴)

توجه وگوش به زنگ بودن در OCD

برخي شواهد نشان مي دهند افراد دچار (به ويژه آنهايي كه وسواس هاي آلودگي دارند )نسبت به اطلاعات مربوط به وسواس هاي فكري شان ،گوش به زنگ ترند.( سامرفلدت و ایندلر ۱۹۹۸، تاتا، لیبوویتز،پرانتی،کامرون و پیکر ۱۹۹۶)

سوگيري هاي حافظه در OCD

نتايج تحقيقات درمورد حافظه وارتباط آن با OCD نيزتاحدودي مبهم ونامشخص اند .بعضي از تحقيقات درپيداكردن مشكلات عمومي حافظه در افراد دچار OCD شكست خورده اند ،با اين حال نتايج يك مرور فراتحليلي نشان داد كه بيماران دچار OCD درنوع خاصي ازتكاليف حافظه دچاراختلال هستند همچنين برخي شواهد نشان مي دهد افراد داراي وسواس فكري ازنوع آلودگي حافظه بهتري براي اشيا آلوده دارند تا براي اشيا ي تميز.(رادمسکی و راچمن۱۹۹۶)

همچنين مشاهده شده وقتي به اين افرادآموزش داده مي شود تا اطلاعات مربوط به يك فكر آزار دهنده يا تهديد كننده را فراموش كنند درانجام اين كارمشكل دارند(ویلهم،مک نالی،بایرو فلورین ۱۹۹۶) ، بدون توجه به اينكه افراد دچارOCD واقعا نقص حافظه داشته باشند به خوبي آشكار است كه افراد دچار وسواس چك كردن ياوارسي افراطي ،اطمينان كمي به حافظه خود دارند ،حتي درتحقيقاتي كه نشان داده اند اين افراد واقعا هيچ نقصي درحافظه خود ندارند .به علاوه به نظر مي رسد وارسي كردن افراطي ومكرر،بيشتراطمينان حافظه رادرفردكاهش ميدهد (رادموسکی،جیل کریست و دوسالت۲۰۰۷)


تفكر جادويي

تفكر جادويي عبارت است از تصور اينكه بين وقايعي كه درحقيقت هيچ ارتباطي باهم ندارند،رابطه اي وجود دارد.كليه افراد دچار OCD ،تفكر جادويي ندارند،با اين حال نشانگان OCD با اندازه هاي مربوط به تفكر جادويي همبستگي وارتباط دارند(اینشاین و منزیس۲۰۰۴) .مثال هايي از باورهايي راكه نشان دهنده تفكر جادويي هستند ،درزيرمشاهده مي كنيد: “اگرسال تحصيلي رابانمره متوسط وبا موفقيت پشت سرنگذارم،نامزدم حتما درتصادف ماشين كشته خواهد شد.”


آميزش فكر-عمل Thought Action Fusion

اصطلاح "آميزش فكر –عمل " TAF،عبارت است ازتمايل به يكسان دانستن افكار و اعمال.

درزير چندمثال ازيكساني فكر-عمل رامشاهده :

فكركردن به صدمه رساندن به فردي كه دوستش داريم ،معادل اخلاقي انجام اين كاربه طور واقعي است.با فكركردن درباره انجام كارهاي وحشتناك ومخوف،احتمال عملي كردن اين افكار راافزايش مي دهد.آميزش فكروعمل ويژگي شايعي دروسواس بي اختياري است وبراساس تجربه باليني ما ،بيشترمختص افرادي است كه وسواس هاي فكري بامحتواي مذهبي وجنسي دارند.به لحاظ مفهومی، اگر آمیزش فکر و عمل به عنوان نوعی تفکر جادویی مدنظر قرار گیرد ، بهتر است (اینشتین و منزیس۲۰۰۴) نتابج تحقیقات نشان می دهند که با استفاده از فنون استاندارد شناخت –رفتاردرمانگری مانند آموزش روان شناختی می توان آمیزش فکر و عمل را اصلاح کرد (زاکر و همکاران ۲۰۰۲)

تفكر كمال گرايانه

تفكركمال گرايانه رامي توان تمايل فرد براي انتخاب معيارهاي سخت وغيرقابل انعطافي تعريف كردكه به سختي قابل دستيابي هستند .اين شيوه تفكر ازويژگي هاي مهم اختلال افسردگي،اختلال هاي خوردن وچند اختلال اضطرابي ديگر و مشكلات روانشناختي خاص ديگراست .
افراد دچار OCD نسبت به افرادي كه اختلال اضطرابي ندارد،كمال گراترند.به ویژه آنهایی که بسیار نگرانند مبادا اشتباه کنند و همیشه در مورد اینکه آیا کارها را درست انجام داده اند یا خیر، شک و تردید دارند (آنتونی و همکاران ۱۹۹۸) از نظر بالینی بعضی از این افراد به جزییات امور توجهی افراطی داشته و نیاز دارند که همه چیز را به درستی انجام دهند .

مسئوليت شديد وافراطي

ادبيات و منابع موجودنشان مي دهند كه افراد دچارOCD به طورمعمول احساس مسئوليت شديدي دارند .به عبارت ديگر،اين افراد ازاينكه مبادا افكار و اعمال آنها به نتايج وآثاري منفي منجرشود يا ازاينكه شكست خوردنشان در كار به نتايج و آثار منفي شديدي منجرشود، بسيارنگران اند. سازه احساس مسئولیت افراطی و شدید رابطه نزدیکی با بعضی از ویژگی های شناختی دیگر در OCD دارد که پیشتر به آنها اشاره شد .
این ویژگیها عبارتند از کمال گرایی،آمیزش فکر و عمل و تفکر جادویی.
در زير مثال هايي در زمينه تظاهرا ونشانه هاي احساس مسئوليت شديد در افراد دچار OCD ارائه شده است:
- فردي كه هنگام ترك اتاق كار يا منزلش به صورتي افراطي چك مي كند كه چيزي را جا نگذاشته باشد.
- فردی که بطور مکرر می خواهد اطمینان پیدا کند که گفته ها و اظهارات او دیگران را ناراحت نکرده باشد.


برآورد افراطي از تهديد

افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري مانند افراد دچار اختلال هاب اضطرابي موقعيت هارا بسيار خطرناك تر از آنچه واقعا هستند ارزيابي مي كنند.براي مثال اشيا و چيزهاي بسيار بي خطر را آلوده مي دانند و پيامدها و نتايج سختي رادرصورت بروز اشتباه درنظر مي گيرند. مشاهده شده که تمایل فرد به برآورد افراطی از تهدید با نشانگان شدیدتری مانند شست و شو، وارسی،شک،وسواس های فکری آزاردهنده و ذخیره کردن اشیا و خوراکی ها و خنثی سازی روان شناختی رابطه زیادی دارد. به علاوه ،افراد دچار وسواس بي اختياري درمقايسه با ديگر افرادتمايل بيشتري براي به دست آوردن اطلاعات وصرف وقت بيشتر براي تصميم گيري درباره موقعيت هاي كم خطر وموقعيت هاي مرتبط با وسواس بي اختياري خود دارند.(فوآ و همکاران 2003)

ناتواني درتحمل عدم قطعيت

يافته هاي اوليه نشان مي دهند كه ناتواني درتحمل عدم قطعيت در اختلال اضطراب فراگير،مورد مطالعه وبررسي قرار گرفته است .اما محققان به تازگي شروع به مطالعه اين پديده در اختلال وسواس بي اختياري كرده اند.يافته هاي اوليه نشان مي دهند كه ناتواني درتحمل عدم قطعيت يكي ازويژگي هاي ديگر اختلال وسواس بي اختياري است،به ويژه در افرادي كه وسواس شديدي براي وارسي كردن دارند.

ويژگي ها وابعاد رفتاري

رايج ترين ويژگي هاي رفتاري دراختلال وسواس بي اختياري عبارتنداز: رفتارهاي اجتنابي و اعمال وسواسي كه هر دو آنها به منظور پيشگيري ازصدمه ديدن يا كاهش نگراني انجام مي گيرند. تمايز بين رفتارهاي اجتنابي و اعمال وسواسي تاحدودي نامشخص ومبهم است .براي مثال واپس راني افكارمزاحم رابه سادگي مي توان به عنوان يك نوع وسواس فكري مفهوم سازي كرد.

رفتارهاي اجتنابي

به طور معمول افراد دچار وسواس بي اختياري ازموقعيت هايي كه وسواس فكري وترس درآنها به وجود مي آورند ،اجتناب مي كنند. براي مثال ،افرادي كه وسواس كه وسواس آلودگي دارند و از آلوده شدن مي ترسند. ازاشيا وچيزهايي كه تصور مي كنندآلوده اند،دوري كرده واجتناب مي كنند وافرادي كه از تصادف باعابران پياده ترس دارند،ازرانندگي كردن اجتناب مي ورزند به ويژه درجاهايي كه ترافيك شديد باشد. اجتناب ممکن است حالت ظریف تری پیدا کند ، برای مثال افراد دچار وسواس بی اختیاری به انواع مختلف اجتناب های شناختی دست می زنند، از جمله حواس پرتی،واپس رانی افکار مزاحم و جایگزین کردن افکار مزاحم با افکار خنثی.اعتقاد بر اینست که اجتناب شناختی مانند اجتناب های دیگر نتیجه معکوس دارد و در طولانی مدت موجب تداوم اضطراب و نگرانی می شود .

اعمال وسواسي وراهبردهاي محافظت كننده ديگر

اعمال وسواسي وتشريفاتي يكي ازنشانه هاي مهم واصلي دراختلال وسواس بي اختياري است ،كه رايج ترين آنهاعبارتند از وارسي كردن،شست وشو ،نظافت ،شمارش ،اعمال وعبارات تكراري ،خاطر جمع شدن به صورت مكرر نيز يكي ديگر از وسواس هاي عملي شايعي است كه هدف آن كاهش اضطراب ناشي از شك هاي مختلف فرد در زمينه اعمال وافكارمزاحم است .به طورمعمول فردبارجوع به افرادخانواده ،درمانگر،كاتب وديگرمنابع ،به اطمينان خاطر دست مي يابد.
افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري به رفتارهاي محافظتي ديگري نيز دست مي زنند.براي مثال افرادي كه ازآلوده شدن مي ترسند،براي پيشگيري ازآلوده شدن دست هايشان دستكش مي پوشند. افرادی که از جا گذاشتن وسایل خود ترس دارند ، ممکن است وسایل خود را هرروز با خودشان به محل کار و این طرف و آن طرف ببرند تا مطمئن شوند که آنها را گم نمی کنند یا جا نمی گذارند .

رويكردهاي شناختي –رفتاري به درك اختلال وسواس بي اختياري

مدل هاي رفتاري اوليه در مورد اختلال وسواس بي اختياري مبتني برنظريه هاي سنتي يادگيري هستند(میر1966) ،ازجمله مدل دوعاملي ماوررر(1960) درزمينه شكل گيري ترس.براساس نظر ماوررر،ترس ابتدا با شرطي سازي كلاسيك ايجاد مي شود وطي آن محركي كه قبلا خنثي بوده بابعضي ازوقايع وتجارب منفي پيوند وارتباط مي يابد،درنتيجه به شكل گيري ترس منجر مي شود.

فرض براين است كه ترس توسط فرآيندهاي شرطي سازي كنشگرحفظ مي شود وتداوم پيدامي كند (به ويژه ازراه تقويت منفي).

به اين صورت كه اجتناب ازشي يامحركي ترسناك درطول زمان با كاهش احساسات نگران كننده ناشي ازترس واضطراب موجب تداوم ترس واحساس آسودگي فرد مي شود.

مدل هاي يادگيري در مورد اختلال وسواس بي اختياري فرض مي كنند نشانگان وسواسي بعد از مجموعه اي از شرطي سازي هاي كلاسيك در زمينه وقايع منفي شروع مي شوند.براي مثال ممكن است مسموميت غذايي به ترس از آلوده شدن منجرشود يا از دست دادن وگم كردن يك چيز مهم موجب رفتار چك كردن يا وارسي افراطي شود .افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري با درگير شدن در رفتارهاي اجتنابي واعمال وسواسي مختلف احتمال تداوم نشانگان خود را افزايش مي دهند.

مدل های یادگیری اختلال وسواس بی اختیاری با وجود جذابیت شهودی شان در تحقیقات مورد حمایت واقع نشده اند. برای مثال جونز و منزیس ۱۹۹۸ دریافتند کمتر از ۱۳ درصد افرادی که دچار وسواس بی اختیاری از نوع وسواس شست شو بودند شرطی سازی های مستقیم یا غیر مستقیمی را گزارش کردند که نشانگان آنها را تبیین می کرد. از این رو ، نظریه پردازان برای درک بهتر این اختلال بر رویکردهای شناختی رفتاری و شناختی متمرکز شده اند .راچمن ۲۰۰۲-۱۹۹۷

دو ویژگی مهم در مدل های شناختی –رفتاری موجود برای اختلال وسواس بی اختیاری عبارتند از :

۱- افراد دچار اختلال وسواس بی اختیاری احساس مسئولیت زیادی در قبال پیشگیری از صدمه دیدن خود دارند و
۲- فراشناخت در این افراد (باورهایی که درباره افکار مزاحم خود دارند) کلیدی برای درک این اختلال است.

از نظر سالکوسکیس ۱۹۹۸ افکار وسواسی و مزاحم زمانی مشکل آفرین می شوند که فرد آنها را به عنوان نشانه ای برای صدمه دیدن خود یا دیگران یا نشانه ای برای احساس مسئولیت خود نسبت به پیشگیری از صدمه رساندن به خود یا دیگران تعبیر و تفسیر می کند . برای مثال، اگر فردی اعتقاد داشته باشد که این فکر که " من فرزندم را با چاقو خواهم کشت " احتمال انجام چنین کاری را افزایش خواهد داد ، تلاش خواهد کرد تا این فکر واپس راند و از اشیای تیز مانند کارد یا چاقو اجتناب کند .
وسواس های عملی و رفتاری،تلاشی برای واپس رانی و خنثی کردن افکار وسواسی اند. شاید با این کار ترس فرد از این افکار مزاحم تقویت می شود و این کار از راه ممانعت از یادگیری این نکته که این افکار خطرناک نیستند ،صورت می گیرد .

در نظریه شناختی راچمن 2۰۰2 مدلی در زمینه رفتار وارسی کردن به صورت وسواسی ارائه شده است . براساس این نظریه ، رفتار چک کردن یا وارسی کردن به صورت وسواسی زمانی رخ می دهد که فرد معتقد باشد مسئولیت شدیدی برای پیشگیری از صدمه رساندن به خود یا دیگران دارد و اطمینان نداشته باشد که تهدید اداراک شده توسط او از بین رفته است. برای مثال داروسازی که دچار وسواس فکری بوده و نگران است که مبادا نسخه های اشتباهی برای بیمار بپیچد و به آنها داروهای اشتباهی بدهد ممکن است که کار خود را پیوسته چک کند .

براساس نظر راچمن ، سه عامل موثر در شدت چک کردن عبارتند از :
۱- مسئولیت ادراک شده توسط فرد
۲- احتمال ادراک شده توسط فرد برای صدمه دیدن خود
۳- جدیت برآورد شده توسط فرد برای صدمه رساندن به دیگران

درمان هاي موجود براي اختلال وسواس بي اختياري

روش هاي درماني مستند براي اختلال وسواس بي اختياري شامل دارودرمانگري ودرمان هاي روانشناختي مانند رفتاردرمانگري وشناخت-رفتاردرمانگري است. علاوه براين،نتايج چندين پژوهش كه با برنامه هاي پيگيري طولاني مدت همراه بودند ،نشان دادندكه نيمي ازافراددچاروسواس بي اختياري پس از جراحي رواني فوايدمعنادار وعوارض رواني ناچيزي را گزارش كردند .

دارو درمانگري

نتايج پژوهش هاي زيادي نشان داده اند كه مصرف بازدارنده هاي انتخابي جذب مجدد سرتونين SSRIS دركاهش نشانگان اختلال وسواس بي اختياري موثراست.(آنتونی و سوینسون۲۰۰۱)

تحقيقات كنترل شده بسياري نيزوجود دارند كه كارايي SSRI هايي مانند سرترالاين ،فلوكستين ،فلوواكسامين،پاروكستين ،وسيتالوپرام راتاييد كرده اند .دركل مشاهده شده كه هيچ دارويي ديگري به غيراز كلوميپرامين و SSRI ها در درمان اختلال وسواس بي اختياري تاثير وكارايي ندارد.

به دليل اينكه SSRI هاعوارض جانبي قابل تحمل تر وبي خطرتري ازكلوميپرامين دارند،اغلب درمان دارويي اختلال وسواس بي اختياري با يكي از SSRI شروع مي شود.

درمان هاي روان شناختي

طي چند دهه گذشته مواجهه وپيشگيري ازرفتارهاي وسواسي ERP به عنوان درمان هاي روانشناختي موثروانتخابي براي وسواس بي اختياري معرفي شده اند. ERP: Exposure and Ritual Prevention

“مواجهه “به طورمعمول شامل رويارويي باموقعيت هاي ايجادكننده ترس است (ماننددست زدن به اشياي آلوده ،خودراباكلمات ،افكاروتصورات برانگيزاننده اضطراب رويارو كردن).”پيشگيري ازرفتارهاي وسواسي “عبارت است ازفرآيند كنارگذاشتن وسواس هاي عملي ورفتارهاي محافظتي .
نتایج تحقیقات انجام شده طی ۴۰ سال گذشته از کاربرد ERP در درمان اختلال وسواس بی اختیاری حمایت می کنند ، در واقع آغازگر این کار ویکتور میر ۱۹۶۶ بود. نتایج تعدادی از تحقیقات کنترل شده و بزرگ نشان داده ERP درمان کارآمد و موثری برای اختلال وسواسبی اختیاری است (فرانکلین و فواد۲۰۰۲)



گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري

بيشتر تحقيقات انجام شده درمورد درمان هاي روانشناختي موجود براي درمان اختلال وسواس بي اختياري مبتني برپروتكل هاي درمان فردي هستند.اما تحقيقاتي نيز نشان مي دهند اين اختلال را مي توان به صورت گروهي درمان كرد.(ویتال و مک لین ۲۰۰۲)

کورددیولی و همکاران۲۰۰۲ به بررسی کارایی گروه درمانگری شناختی همراه با ERP در درمان اختلال وسواس بی اختیاری (شامل ۱۲ جلسه هفتگی و هرگروه متشکل از ۶ درمانجوی دچار وسواس بود) پرداختند.

مك كلين وهمكاران ۲۰۰۱ كارايي گروه درمانگري شناختي وگروه درمانگري رفتاري رادر درمان اختلال وسواس بي اختياري مقايسه كردند.گروه درمانگري درمقايسه با درمان هاي فردي با ريزش كمتر وتاثير وكارايي بيشتر درمان رابطه داشت.

تاكنون فقط در دو مطالعه به مقايسه كارايي گروه درمانگري ودرمان فردي در درمان اختلال وسواس بي اختياري پرداخته شده است.فالس –استوارت ،ماكس وشافر ۹۳درمانجو را دريكي ازسه گروه زير قراردادند ودرمان كردند:

۱) گروه اول دربرنامه درمان فردي رفتاري ۲۴ جلسه اي به مدت ۱۲هفته،شركت كردند،

۲) گروه دوم دربرنامه گروه درمانگري رفتاري ۲۴جلسه ۱۲هفته اي،شركت كردند و

۳)گروه سوم در۲۴جلسه فردي تنش زدايي عضلاني طي ۱۲هفته شركت كردند(گروه كنترل).

هردونوع درمان رفتاري از نظرتاثير وكارايي مشابه ويكسان بودند وازگروهي كه فقط آموزش تنش زدايي ديده وهيچ بهبود معنا داري پيدا نكرده بودند،موثرتر واقع شدند.بهبودي در درمان فردي سريع تر از درمان گروهي بود،اگر چه درهفته ششم وجلسه دوازدهم تفاوت معناداري بين درمان گروهي وفردي مشاهده نشد. اين تحقيق از اين نظركه متشكل از۲۴ جلسه درماني بود،تاحدودي غيرمعمول است.

اكانر و همكاران تاثيردرمان هاي گروهي وفردي رادردرمان درمانجويان دچاراختلال وسواس بي اختياري كه درابتدا فقط وسواس فكري داشتند،مقايسه كردند.درهردوشرايط درمان شامل آموزش روانشناختي ،راهبردهاي شناختي ومواجهه و پيشگيري بود. به طوركلي هردونوع درمان موثر واقع شدند،اما درمان فردي تغييرات بيشتري در نشانگان اختلال وسواس بي اختياري ،اضطراب وافسردگي درمانجويان ايجادكرد.ممكن است حجم بزرگ گروه ها درتبيين تاثير كم گروه درمانگري دراين تحقيق نقش داشته باشد.

تركيب دارو درمانگري ودرمان هاي رواني اجتماعي

در كل نتايج تحقيقاتي كه به مقايسه كارايي دارودرمانگري ومواجهه وپيشگيري ERP پرداخته اند،نشان مي دهند كه هردو رويكرد تاثير وكارايي يكساني در درمان وسواس دارند . علاوه براين مطالعاتي كه كارايي درمان هاي تركيبي متشكل از دارودرمانگري و درمان هاي روانشناختي را در درمان وسواس بررسي كرده اند(به طور عمده درمان هاي روانشناختي شاملERP )، نشان داده اند كه اين شيوه درماني تاثير چنداني در درمان اختلال وسواس بي اختياري ندارد . با اين حال ،بعضي از مطالعات شرايط خاصي را مشخص كرد ه اند كه ممكن است تحت آن درمان هاي تركيبي موثر افتند هوهاجن وهمكاران دريافتند در مان تركيبي متشكل از ERP ومصرف يك نوع SSRI در كاهش وسواس هاي فكري موثرتر از درمان با استفاده ازERP به تنهايي است ،امادرمورد وسواس هاي عملي ووسواس هاي فكري وعملي همراه با افسردگي چنين نبود.

مسائل و موضوعات مربوط به ارزيابي

ارزيابي دربافت گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري ،دو كاركرد عمده دارد:
اول اينكه با ارزيابي مفصل بايد مشخص شودكه آيا فرد براي شركت درگروه درمانگري فردي مناسب است ياخير
دوم اينكه،بايد ازاندازه هاي مناسبي براي ارزيابي نتايج درماني استفاده كرد.

در زمينه مقياس هاي استاندارد ،توصيه مي شود كه مقياس وسواس بي اختياري بيل –براون رابه عنوان بخشي از مجموعه ارزيابي هاي خود به كارببريد.درسطحي ايده آل ،متخصصان باليني بايد از نسخه هاي استاندارد اين مقياس ها استفاده كنند،با اين حال اگر زماني كه روان درمانگران با محدوديت هاي زماني مواجه باشند؛از نسخه خود گزارش دهي آن نيز مي توان استفاده كرد.

ساختاردهي درمان گروهي

چارچوب وتركيب گروه / تعداد و فراواني جلسات

درمطالعات تحقيقي تعدادجلسات لازم براي گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري بين  ۷ تا ۲۵ جلسه گزارش شده است كه ميانگيني برابر با ۱۳جلسه دارد (كه جلسات ابتدابه صورت هفتگي و ۲ جلسه آخربه صورت دوهفته يك بارتشكيل مي شود).
پروتكل تشريح شده در اين جا براساس درمان هاي انجام شده درمركز روان درماني كه طول درمان آن برابر ۱۴جلسه تنظيم شده است .
توصيه براين است كه درمان متشكل از ۱۰ تا ۱۵جلسه باشد بيشتر تحقيقات انجام شده درمورد گروه درمانگري مبتني بر تشكيل جلسات به صورت هفتگي اند. هنگام گروه درمانگري ،حضور دو درمانگر در گروه لازم است.

تركيب گروه

درمطالعات انجام شده درموردگروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري،به طور معمول هر گروه متشكل از ۶ تا ۱۹بيمار و دو روان درمانگر است.ما در مركز روان درماني خود،سعي مي كنيم تعدادافراد هرگروه بين ۴تا۷نفرباشد .هرچه تعدادافرادگروه بيشترباشد ،احتمال بيشتري وجود داردكه افرادآن احساس بازداري اجتماعي وريزش بيشتري داشته باشند.گروه هاي كوچكتر به ما اجازه مي دهند تاتوجه بيشتري به نيازهاي فردي شركت كنندگان داشته باشيم.درمقابل يكي از مزيت هاي گروه هاي بزرگ تر اين است كه به درمانجويان اجازه مي دهد شاهد تعدادبيشتري ازافرادي باشند كه نشانگاني مشابه با نشانگان آنان دارند.

هنگام گروه درمانگري،حضور دودرمانگر درگروه لازم است. درمركز روان درماني ما،چنين است و ما حتي گاهي در بعضي ازگروه ها سه درمانگر داريم.يكي ازاين روان درمانگرها نقش درمانگر اول و اصلي را در درمان برعهده دارد و مشاركت و مسئوليت درمانگر دوم بسته به تجربه اي است كه در كارگروه درمانگري دارد.

دستورالعمل هاي مورد نياز

تشخيص و شدت باليني

در حالت ايده آل ،افرادي بايد درگروه حضور داشته باشند كه دچار اختلال وسواس بي اختياري تشخيص داده شده اند .تاكنون تحقيقي در موردكارايي گروه هاي مركب از درمانجويان دچاراختلال هاي اضطرابي مختلف ،صورت نگرفته است. براساس تجربه ،زماني درمان موثرواقع مي شود كه براختلال خاصي متمركز باشد.درمكز روان درماني،فقط بيماراني كه اختلال اصلي آنها وسواس بي اختياري تشخيص داده شده باشد، وارد اين گرو ه ها مي شوند. درنهايت بيشترمطالعات وتحقيقات انجام شده در اين موردنشان داده اند كه تشخيص اختلال درمانجويان بايديراساس نمره اي كه درمقياس وسواس بي اختياري بيل – براون مي گيرند ،صورت گيرد. به طوري كه نمره فرد در اين مقياس دست كم ۱۶باشد .با اين حال افراد داراي نشانگان ضعيف تر نيز مي توانند ازگروه درمانگري بهره ببرند.

نيمرخ نشانگان وتناسب براي گروه درمانگري

دركل هرچه نيمرخ نشانگان افراد حاضر درگروه همگون تر باشد(براي مثال وسواس هاي فكري ،جنسي ،آلودگي وغيره)،گروه بهتري است .وقتی نیمرخ نشانگان افراد گروه متفاوت باشد احتمال کمتری وجود دارد که فرد متوجه تشابه نشانگان خود و دیگر افراد گروه شود.البته در عمل تشکیل گروه های کاملا همگون بسیار مشکل است. بطور کلی در گروه درمانگری همبودی نباید بعنوان ملاک مهم مدنظر باشد.

همبودي

همبودي باديگر اختلال ها دراختلال وسواس بي اختياري ،معمول وعادي بوده وبيشتر شركت كنندگان درگروه درمانگري علاوه بروسواس به اختلال هاي ديگري نيز مبتلا هستند .به طور معمول اختلال هاي افسردگي و اضطرابي ،بسيار شايع اند.

بينش

درمورد اينكه افراد نا آگاه بهتر است به صورت فردي درمان شوند يا گروهي،اطلاعات زيادي در دست نيست ،اما به دلايلي به نظر مي رسد كه در اين گونه موارد هردونوع درمان مفيد واقع مي شوند. بعضي از درمانجويان ناآگاه،ممكن است به درمان فردي بهتر پاسخ دهند،زيرا اين نوع درمان فرصت بهتري براي درمان جدي و متناسب با نيازهاي خاص اين افراد است. بعضي از اين افراد نيز ممكن است از گروه درمانگري بهره بيشتري ببرند .مشاهده افراد ديگري كه نشانه هاي مشابهي با فرد دارند،به اين افراد كمك مي كندتادرك بهتري از شدت نشانگان خود داشته باشند.

انگيزش و اولويت هاي درمانجو

درمانجويان كم انگيزه ممكن است پيشرفت خوبي درگروه درمانگري نداشته باشند.درچنين مواردي،درمان فردي فرصت بيشتري دراختيار درمانگر براي هدف قراردادن موضوعات مرتبط با انگيزش قرار مي دهد.هنگام تصمیم گیری برای ورود به گروه درمانگری اولویت ها و رجحان های او در زمینه گروه درمانگری یا درمان فردی مورد توجه قرار گیرد .

مهارت هاي بين فردي

براي درمانجوياني كه عملكرد موثري درگروه ندارند،بايد درمان فردي به عنوان گزينه مناسب مدنظر قرار گيرد(براي مثال درمورد درمانجويان بسيار خصومت طلب ).

ساختارجلسات گروهي

به طورمعمول هريك از جلسات گروهي  2 تا 2/5 ساعت طول مي كشد.
هرجلسه بايد باتعيين يك دستور جلسه شروع شود.
درمانگر بايد مروري كوتاه برآنچه درجلسه خواهدگذشت ،داشته باشد و به افراد حاضر درجلسه اجازه مشاركت درتنظيم دستور جلسه رابدهد ،زيرا ممكن است موضوع خاصي درگروه مطرح ومورد بحث واقع شود ،درنتيجه درمانگر بايد آن موضوع رادردستور جلسه قرار دهد.
ازهريك ازافراد گروه خواسته مي شود ظرف مدت   ۵ تا۱۰دقيقه پيشرفت خود درانجام تكاليف منزل وهرموضوع ديگري راكه دربين جلسات برايشان پيش آمده است ،مطرح كنند. دراين مرحله يادرمانگر بايدتصميم بگيرد افرادگروه يادداشت ها وكارهاي روزانه خود رادردست بگيرند وبه كمك درمانگر مواردمهم آن رابازبيني كنند،ياخود يادداشت ها وكارهاي آنان راجمع آوري وبازبيني كند،كه دراين صورت بايد درجلسه بعد به درمانجويان بازخورد اصلاحي لازم رابدهد.

ممكن است بخشي از وقت جلسه صرف آموزش روانشناختي به افرادگروه شود.براي مثال درجلسات اوليه،افراد گروه بامنطق درمان و راهبردهايي براي مقابله بانشانگان وسواس بي اختياري آشنا مي شوند ودراين زمينه آموزش مي بينند . به علاوه وقتي ERP مطرح ومعرفي مي شود ،بخشي ازوقت جلسه بايدصرف تمرين آن شود.

درنهايت ،بيشترجلسات باتعيين تكاليف جديدمنزل كه اغلب شامل تكاليفي براي تمرين است،خاتمه مي يابد.به علاوه بايد به افرادگروه خاطرنشان كردكه يادداشت هاي بازبيني روزانه خود را انجام دهند ومطالب خواندني توصيه شده به آنها رامطالعه كنند.

مولفه هاي مهم درمان

منابع خوب دیگری در زمینه درمان های مبتنی بر ERP وجود دارند که عبارتند از : کتاب کلارک ۲۰۰۴ – کتاب راهنمای استکتی ۱۹۹۳ با عنوان درمان اختلال وسواس بی اختیاری و فصول نوشته شده توسط فوآ و فرانکلین ۲۰۰۱ .

خلاصه ای از کارهایی که براساس رویکرد های شناخت –رفتاردرمانگری به درمان اختلال وسواس بی اختیاری تنظیم شده اند و باید هر جلسه صورت بگیرند آورده شده است .

جدول دستورالعملی نمونه برای پروتكل درماني در گروه درمانگري شناختي –رفتاري اختلال وسواس بي اختياري

آموزش روانشناختي

شناخت – رفتاردرمانگري رويكرد درماني بسيار مهارت مدار و آموزش روانشناختي از مولفه هاي غير قابل تفكيك آن است. دربافت گروه درمانگري شناختي – رفتاري اختلال وسواس بي اختياري ،ممكن است آموزش وتعليم به شيوه اي آموزشي ارائه شود،بحث وگفت وگو در ميان افراد گروه تسهيل وتوسعه يابد،مطالبي براي خواندن تهيه وتدوين شود يا مطالبي به صورت ويدئويي ارائه شود .موارد و مثال هايي از عناوين آموزشي كه مي توان درجلسات ارائه كرد عبارتند از :

-ارائه اطلاعات درباره ماهيت ودرمان اختلال وسواس بي اختياري؛

-دستور العمل هاي اجرايي مرتبط با ERP

-مدل هاي شناخت –رفتار درمانگري اختلال وسواس بي اختياري

-اطلاعاتي در زمينه تاثير اختلال وسواس بي اختياري بر خانوادخ

-عوامل خانوادگي موثر بردرمان

-ايجاد تغييراتي در سبك زندگي (مانند رژيم غذايي ،ورزش ،عادات خواب )؛

-راهبردهايي براي اصلاح كيفيت زندگي (مثلا وضعيت شغلي واستخدامي ،روابط فرد با ديگران).

بعضي از اين عناوين را (مانند مدل هاي شناخت –رفتار درماني اختلال وسواس بي اختياري وعلل اختلال وسواس بي اختياري )مي توان بعدا ارائه كرد.


مواجهه    Exposure

بيشتر متخصصان معنقدند كه مواجهه با موقعيت هاي ايجادكننده اضطراب و ترس از مولفه هاي مهم درمان دراختلال هايي مانند هراس ها و وسواس هاي فكري وعملي است.صدها مطالعه نشان می دهد که تمرین مواجهه به صورت مداوم به کاهش ترس منجر می شود ، علاوه براین نتایج این مطالعات به افزایش شناخت محققان از متغیرهایی منجر شده است که بر نتایج و پیامدهای درمان های مبتنی بر مواجهه تاثیر می گذارند. پیشگیری از رفتارهای وسواسی و آیینی در اختلال وسواس بی اختیاری، از مولفه های مهم در هر نوع درمان مواجهه مداری است .

تمرين هاي مواجهه را مي توان درهمان اتاقي انجام دادكه جلسات گروهي درآنجا تشكيل مي شوند.البته افراد گروه مي توانند درخارج ازاتاق درمان وجاهاي ديگر به تمرين مواجهه بپردازند كه اين موضوع به موقعيت هايي بستگي دارد كه موجب بروز وسواس وترس درآنها مي شود،به طور معمول روان درمانگران درحين تمرين مواجهه دراتاق مي چرخند وبرچگونگي انجام مواجهه تئسط بيماران نظارت مي كنند.
دربعضي موارد،ممكن است درمانگر يكي يا بيشتر افراد رادرحين تمرين مواجهه همراهي كند(مانند همراهي بافردي كه درحال رانندگي ازتصادف با عابر پياده مي ترسد)،درحالي كه درمانگر ديگر دراتاق مي ماند تا بابقيه بيماران كاركند.

قبل از شروع مواجهه ،بايد منطق آن رابه روشي منسجم،واضح ومتقاعدكننده براي افرادگروه توضيح دهيم.سپس ازآنها بخواهيم با وجود احساس ناراحتي وترسي كه از مواجهه دارند ،نسبت به انجام تمرين هاي مواجهه ،متعهد شوند.پس از آن الگويي براي انجام مواجهه به درمانجويان ارائه مي شود تا دريابند مواجهه چگونه انجام مي شود وبهترين روش بري انجام تمرين هاي مواجهه رابراي آنها توضيح داده وبه آنها آموزش دهيم. قبلا دستور العمل هاي مهم براي به حداكثر رساندن فوايد مواجهه بررسي شد .شايان ذكر است كه تمرين مواجهه بايد قابل پيش بيني ،قابل كنترل ،مداوم ومكرر باشند.

درمانجويان نبايد هنگام تمرين مواجهه دچار حواس پرتي شوند و استفاده ازرفتارهاي امنيتي بايدبه حداقل برسد.بافتي كه مواجهه درآن تمرين مي شود وهمچنين نوع محرك هاي مورداستفاده ،بايدمتغير باشند.براي مثال ،فردي كه ترس شديدي ازمسموميت ناشي ازخوردن بعضي غذاهادارد ،بايدخوردن غذاهايي راكه ازآنها ترس دارد،دربافت هاي مختلف تمرين كند(براي مثال درخانه،رستوران،خانه دوستان). درنهايت، بايد درمانجويان راتشويق كردتامواجهه رامطابق ميلشان انجام دهند وتمرين كنند.هرچه درمانجويان زودتر تمرين هاي سخت راشروع كنند،سريع تر شاهد كاهش نشانه هاي وسواسي خود خواهند بود.

مواجهه واقعي (مواجهه موقعيتي )،مناسب ترين مواجهه براي افرادي است كه از موقعيت ها ،مكان ها،اشيا يابرخي فعاليت هاترس دارند.
مواردي از اين وسواس ها عبارتند از:
وسواس آلودگي ،جا گذاشتن وسايل و وسايل شخصي و مرتكب اشتباهات جزيي شدن.
مواجهه تجسمي مناسب ترين مواجهه براي درمانجوياني است كه ازتجربه تصورات يابرخي افكارترس دارند (مانند وسواس هاي فكري مذهبي ،جنسي وپرخاشگري).به طورمعمول تركيبي ازمواجهه واقعي وتجسمي مفيدتر واقع مي شود.

طراحي يك سلسله مراتب مواجهه

افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري دامنه اي از موقعيت را برمي شمارند كه برايشان اضطراب زاست يا به اجتناب آنان منجر مي شود. درچنين مواردي بهتر است بيش ازيك سلسله مراتب مواجهه داشته باشيم .براي مثال ،فردي كه وسواس هاي فكري در زمينه ترس از آلودگي وتكانه هاي پرخاشگرانه دارد،مي تواند سلسله مراتب هاي جداگانه اي براي هريك از اين دو حيطه داشته باشد.
در مورد ديگر افراد (مانند درمانجوياني كه نشانگان مختلفي رادرخانه ومحل كار تجربه مي كنند)،بسيار خوب است كه سلسله مراتبي براي نشانگان مرتبط با منزل وسلسله مراتب ديگري براي نشانگان مرتبط با محل كار تهيه كنيم .اين سلسله مراتب ها را مي توان به صورت مشاركتي وباهمكاري روان درمانگر و درمانجو طي يك جلسه فردي و قبل ازشروع كار گروهي تهيه كرد.
با اين حال ،بدنيست وقت خاصي رابه آموزش چگونگي تهيه يك سلسله مراتب به افرادگروه اختصاص دهيم واز افراد گروه بخواهيم به عنوان تكليف منزل اقدام به تهيه يك سلسله مراتب كنند ودرجلسه بعد در مورد سلسله مراتب هاي تهيه شده به آنها بازخورد بدهيم.

نمونه ای از سلسه مراتب اضطراب را در جداول زیر مشاهده می کنید که مربوط به فردی است که از روبرو شدن با اشیا و برخی موقعیت ها می ترسد و مجبور است در این موقعیت ها با نیروهای غیبی،اجنه،شیاطین و سازه های مرتبط دیگر حرف بزند :  

یک سلسله مراتب مواجهه نمونه برای اختلال وسواس بی اختیاری

پيشگيري كامل ازاعمال وافكار وسواسي درمقابل پيشگيري سهمي از آنها

در بعضی از برنامه های درمانی سخت (مثل درمان های همراه با بستری شدن،درمان های شبانه روزی) از درمانجویان خواسته می شود همه شست شوهای خود را متوقف کنند به جز گرفتن دوش مختصر، آن هم یک بار در هفته. ممکن است اعمال چنین محدودیت هایی در برنامه های درمانی سرپایی از جمله بیشتر برنامه های گروه درمانگری غیر عملی باشد با این حال باز هم اعمالمحدودیت هایی بر حذف و کنار گذاشتن کلیه افکار و اعمال وسواسی در حد توان فرد حتی بر کاهش فراوانی رفتارهای بهنجاری که شبیه اعمال وسواسی اند برتری دارد. برای مثال ممکن است به افرادی که وسواس شست و شوی شدید دارند اجازه دهیم که بصورت روزانه یا یک روز درمیان دوش پنج دقیقه ای بگیرند اما تمام شست و شوهای دیگر این افراد باید کنار گذاشته شود .

بيان منطق مربوط به پيشگيري ازافكار واعمال وسواسي

درمانجويان را بايد ازاين موضوع آگاه كنيد كه دست زدن به وسواس هاي عملي براي كاهش اضطراب وترس خود ،ازاثرمواجهه مي كاهد. هدف از مواجهه ،آموزش اين موضوع به فرد است كه در واقع اشيا،موقعيت ها،افكار و تصورات ترسناك اوبسيار امن و غير ترسناك تراند.
درمانجويان داراي وسواس هاي عملي ،پيامد ونتيجه مثبتي رابراي انجام يك رفتار وسواسي درنظر مي گيرند،درحالي كه اين پيامد رابايد به اين ايده نسبت دهند كه هيچ خطري آنها راتهديد نمي كند.روان درمانگرها براي بيان اين نكته بايد از روش هاي قياسي وقياس هاي موجود استفاده كنند:

اول اينكه اختلال وسواي بي اختياري واعمال وسواسي رامي توان باماشين و نوعي سوخت مثل بنزين يا گازوييل قياس كرد. وقتي فردي دست به عمل وسواسي مي زند .
قابل قياس با بنزين زدن به ماشين است.اعمال وسواسي ،وسواس بي اختياري راتشديد مي كنند وبه آن نيرئ وجان تازه اي مي بخشند .فقط زماني ماشين قادر به حركت نيست كه بنزين آن تمام شده باشد و درمورد اختلال وسواس بي اختياري نيز همين طور است .فقط زماني فردازدست زدن به اعمال وس.اسي دست برمي دارد كه نشانگان اختلال وسواس بي اختياري اوبه كلي از بين بروند .حتي انجام اعمال وسواسي به صورت هرچند وقت يك بار براي زنده نگاه داشتن واحياي اختلال وسواس بي اختياري كفايت مي كند.

غلبه برمقاومت

درمانجويان دچار وسواس ،زياد ازتوقف كليه افكار واعمال وسواسي خود صحبت كرده ودر اين زمينه نگران اند.درچنين مواردي،درمانگر بايد تا تا حد امكان به فرد كمك كندتا نگاه خود رابه اين شرايط وموقعيت متعادل كند وبه اين ترتيب نگراني اوراكم كند وازبين ببرد(براي مثال با استفاده ازراهبردهاي شناختي ).به علاوه ،چنين فردي بايد بداند كه درمانگر براي حمايت از او درآنجا حضور دارد.

ممكن است بعضي از درمانجويان علاوه برشركت درجلسات گروهي هفتگي،به دريافت كمك بيشتر از درمانگر از راه تماس تلفني ياتشكيل جلسات اضافي فردي نياز داشته باشند.افرادگروه مي توانند درفاصله بين جلسات به يكديگركمك كنند و يكديگر راموردحمايت قراردهند(براي مثال بسياري ازافراد درگروه بايكديگر تماس تلفني برقرار مي كنن).بايدآنهاراتشويق كردتا ازافراد خانواده خودكمك بگيرند. زماني كه اصرار براي انجام ندادن رفتارهاي وسواسي بسيار ناراحت كننده است،درمانجويان بايدتشويق شوند براي پيشگيري ازانجام رفتارهاي وسواسي كارهاي ديگري انجام دهند(قدم بزنند،ازموقعيت دورشوند،بادوست صميمي حرف بزنند وغيره ).دركل هنگام تمرين هاي مواجهه سعي مي شود از پرت شدن حواس افراد ممانعت به عمل مي آيد،اما اگرحواس فرد پرت شود،بهتراست تااينكه به انجام رفتارهاي وسواسي مجبور شود.

اگردرمانجويان متعهد نشوند كه ازرفتارهاي وسواسي خودپيشگيري كنند،گزينه هاي كمي براي انتخاب پيش روي ماخواهد بود. يكي از گزينه ها اين است كه درمانجويان خودرامجبوركنند تاوسواس هاي خود رابه تاخير بيندازند .مراجعي كه مي تواند وسواس خود را ۱۵ دقيقه به تاخير بيندازد و بعد موقعيت رامورد ارزيابي مجدد قرار دهد،متوجه خواهد شد كه مي تواند وسواس خود را ۱۵دقيقه ديگر به تاخير بيندازد والي آخر.گاهي به تاخير انداختن وسواس به مدت ۱۵ دقيقه وتكرار آن تا زماني كه ميل واشتياق فرد براي انجام آن رفتار به كلي ازبين برود و خاموش شود،براي فرد مطلوب تروقابل تحمل تر است تا اينكه از فرد بخواهيم اصلا دست به رفتارهاي وسواسي نزند.
گاه درمانجويان مايل اند فقط بعضي از وسواس هايشان راكناربگذارند (براي مثال فقط شست وشو را نه چك كردن را،وسواسشان درمحيط خانه را نه درمحل كارشان ،وسواس هاي مربوط به عصرشان رانه وسواس هاي درطول شبانه روز خود را ).اگر مراجعي بيشتر باكنارگذاشتن سهمي وسواس هاي خود موافق باشد،دراين موردبايد تصميم گيري شود كه كدام يك از وسواس هاي اوباتوجه به عواملي مانند نوع وسواس ،محل وسواس ،يا زمان وسواس كنارگذاشته شوند تااينكه در زمينه شدت اضطراب يا ميل واشتياق فرد براي انجام آن عمل وسواسي تصميمي گرفته شود.

كنارگذاشتن وسواس هاي شناختي

علاوه بر كنارگذاشتن كليه اعمال ورفتارهاي وسواسي،وسواس هاي شناختي فرد نيز بايد ازميان برداشته شوند.براي مثال اگر درمانجويي تمايل داشته باشد قبل از انجام هركاري تاسه بشمارد،بايدتشويق شود تا دست به شمارش نزند .درصورت نياز مي توان درمانجو راتشويق كرد كه به طور موقتي به رفتاري دست بزند كه باوسواس شناختي اومخالف است(مانندشمارش تا۲)،اما درمانگربايد ازاين احتمال كه رفتار جانشين ومخالف نيز مي تواند خودش به وسواس تبديل شود،آگاه باشد.


ازبين بردن اثروسواس ها

اگر بيماري نتواند دربرابر ميل به انجام رفتاروسواسي مقاومت كند ،بايد تشويق شود با درگير شدن در مواجهه اضافي ديگري تاثير اين وسواس راازبين ببرد .براي مثال درمانجو ۱پس از دوش گرفتن سعي كند باشي يا اشياي آلوده تماس پيداكرده وآنها رالمس كند .براي غلبه براحساس اجبار براي انجام رفتارهاي وسواسي ،میگنا دات آی آر،مي توان از راهبردهاي مختلفي استفاده كرد.براي مثال مي توان ازخوردن شكلات آلوده براي غلبه براحساس اجبار براي شست وشو كمك گرفت.همچنين مي توان هنگام تايپ نامه ،به عمد چند اشتباه تايپي مرتكب شد وسپس آن را با پست الكترونيكي براي طرف مقابل فرستاد وبه اين ترتيب از احساس اجبار براي چك كردن وسواسي اشتباهات هنگام تايپ مطالب يا نامه ها پيشگيري كرد.

راهبردهاي شناختي

درادبيات موجود درزمينه استفاده ازراهبردهاي شناختي براي درمان اختلال وسواس بي اختياري،تا حدودي بحث ومجادله وجود دارد .

براي مثال ،استانلي و آوريل معتقدند كه:
۱)روش درماني ERP به تنهايي روش بسيار خوبي براي تغيير باورهاي افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري است
؛۲)همپوشي معنا داري بين آزمايش هاي رفتاري مورد استفاده در شناخت درمانگري ومولفه مواجهه در وجود دارد كه نقش منحصر به فرد شناخت درمانگري را دردرمان وسواس زير سوال مي برد
۳)شواهد تجربي موجود درزمينه كاربرد بازسازي شناختي دردرمان اختلال وسواس بي اختياري ،درمقايسه باشواهد موجود در حمايت از ،بسيار محدود است .

درسال هاي اخير شواهد موجود نشان مي دهند كه درمان شناختي درمان موثري براي اختلال وسواس بي اختياري است.در درمان شناختي راهبردهايي مانند بهنجاركردن افكار مزاحم،اصلاح ارزيابي هاي نادرست ،ايجادباورهاي جانشين ومنطقي ،بررسي شواهد مربوط به باورهاي خاص(مانند باورهايي درزمينه احساس مسئوليت )،تلاش براي پيشگيري از توسعه وپرورش افكار مزاحم وآزمودن افكار با استفاده از آزمايش هاي رفتاري به كار مي روند.هنگام شناخت درمانگري اختلال وسواس بي اختياري به طور معمول برتغيير باورهاي فراشناختي فردماننداين باور كه افكارمزاحم افكاري خطرناك اند وبايد كنترل شوند،همچنين برباورهايي درمورد اهميت بيش از حد اين افكار ،تاكيد مي شود.

هنگام استفاده از راهبردهاي شناختي در گروه ،افراد بايد يكديگر را درفرايند بازسازي شناختي،حمايت كرده وبه يكديگر كمك كنند،براي مثال،مي توان ازتمام افرادگروه تقاضا كرد براي چالش و مبارزه با افكار مزاحم يكي از افراد گروه ،باورهاي مناسبي راارائه ومطرح كنند.

يك پروتكل نمونه درگروه درمانگري شناختي –رفتاري اختلال وسواس بي اختياري

این پروتکل ۱۴ جلسه ای برای گروه درمانگری مبتنی بر درمان های استاندارد مطرح شده توسط استکتی ۱۹۹۳ ، فوآ و فرانکلین ۲۰۰۱، کلارک ۲۰۰۴ و دیگر افراد است.
۱۲جلسه اول این پروتکل بصورت هفتگی و دو جلسه آخر بصورت دو هفته یک بار تشکیل می شود .
پس ارزیابی کامل و قبل از درمان هر درمانجو به صورت فردی با یکی از گروه درمانگران ملاقات می کند . به این ترتیب فرصتی به هریک از درمانجویان داده می شود تا با یکی از گروه درمانگران آشنا شوند و ملاقات داشته باشند و بتوانند نگرانی ها و سئوالا های خود را با او درمیان بگذارند و یک سلسه مراتب مواحهه تشکیل دهند .
درمان با معرفی و مطرح کردن منطق زیربنایی آن که اغلب مبتنی بر مدل ERP است شروع می شود . در بعضی از جلسات بر راهبرهای شناختی نیز تاکید می شود . کلیه جلسات ۲ ساعته است .


ملاقات هاي فردي قبل از درمان با افراد گروه

این جلسه شامل ملاقات های فردی بین یکی از درمنجویان و یکی یا بیشتر از گروه درمانگران است. در این جلسه ،ک ارگروهی از جمله برنامه گروه(محل تشکیل گروه،زمان تشکیل جلسات و روزهای تشکیل جلسات) به صورتی کامل به افراد معرفی می شود . مرور مختصری نیز بر آنچه در جلسات گروهی رخ خواهد داد ، صورت خواهد گرفت ، اهمیت حفظ رازداری و محرمانه بودن مطالبی که توسط افراد گروه مطرح می شود و اهمیت شرکت منظم در جلسات و انتظار گروه از درمانجویان در زمینه انجام منظم تکالیف منزل نیز ذکر خواهد شد . به درمانجویان فرصت می دهیم تا سئوال ها و نگرانی های خود را مطح سازند . سپس با استفاده از مواردی که بیشتر بر اساس مقیاس وسواس بی اختیاری ییل-براون تنظیم شده اند و با استفاده از اشیا یا موقعیت هایی که در درمانجویان ترس ایجاد می کنند ، سلسله مراتب مواجهه تهیه می شود.


جلسه اول :معرفي وارائه منطق درمان

این جلسه چند هدف را دنبال می کند ، اول اینکه این جلسه فرصتی است برای معرفی افراد گروه و گروه درمانگران به یکدیگر، بعلاوه قواعد و اصول اساسی گروه برای افراد گروه مطرح می شود تا دوباره بعضی از مسائل و موضوعاتی را که در جلسه ملاقات فردی قبل از درمان مطرح شده اند ، به افراد گروه متذکر شد و یادآوری کرد .

مدل اختلال وسواس بی اختیاری برای افراد گروه توضیح داده می شود و مروری بر راهبردهای درمانی صورت خواهد گرفت . موانع احتمالی موجود بر سر راه درمان و روش های غلبه براین موانع بحث و بررسی قرار می گیرند . تکلیف منزل برای جلسه اول اغالب خواندن فصول مقدماتی از کتاب خودیاری مرتبط با ERP است. فوآ و ویلسون ۲۰۰۱ و پدریک ۱۹۹۹ .

جلسه اول بر موارد زیر متمرکز است :

۱. معرفی افراد گروه و گروه درمانگران به یکدیگر

۲- معرفی قواعدگروه و مروری برکار گروهی:رازداریو محرمانه بودن،ساختار گروه،اهمیت شرکت منظم،انتظارهای مربوط به تکالیف منزل (۶۰ تا ۹۰ دقیقه در هر روز) اهمیت صداقت در زمینه نشانگان و انجام تکالیف منزل و اشاره به داشتن انتظارهای واقع گرایانه از درمان

۴- تعریف کلمات کلیدی: " وسواس های فکری " " وسواس های عملی" و "اختلال وسواس بی اختیاری" " نشخوارهای شناختی" " رهنمودها و نشانه ها " " راه اندازها" " اجتناب" و " خنثی سازی"

۵- تقاضا از درمانجویان برای بررسی و توجه به وسواس های فکری و عملی مهمشان و پس از آن اطمینان از اینکه کلیه افراد گروه چگونگی جای دادن نشانگان خود در نیمرخ اختلال وسواس بی اختیاری را فهمیده و متوجه شده اند ، از جمله تشخیص اینکه کدام یک از نشانگان مربوط به بی اختیاری را فهمیده و متوجه شده اند، از جمله تشخیص اینکه کدام یک از نشانگان مربوط به وسواس فکری و کدام یک از آنها به وسواس های عملی شان مربوطن اند (از جمله نشخوار ذهنی)

۶- بحث در مورد روش های مورد استفاده در درمان، از جمله راهبردهای شناختی، مواجهه و پیشگیری از افکار مزاحم و تکراری

۷- بحث درباره نقش خانواده ، از جمله اینکه افراد خانواده چگونه می توانید به درمانجو کمک کنند ( عدم تقویت رفتارها و افکار وسواسی، حمایت کننده بودن، توجه به مطالب و تکالیف منزل و غیره)

۸- بررسی فواید و مضرات غلبه بر مشکل و توجه به موانعی که انتظار می رود درمانجویان در جریان درمان با آنها مواجه شوند.

۹- تکلیف منزل: مطالب خواندنی و مقدماتی در زمینه مدل شناخت – رفتار درمانگری و راهبردهای درمانی مورد استفاده

جلسات دوم وسوم: راهبردهاي شناختي

جلسه دوم با بحث درباره مطالب خواندنی ارائه شده در جلسه قبل شروع و سپس مدل شناختی اختلال وسواس بی اختیاری مطرح می شود . در حین جلسات دوم و سوم به افراد گروه آموزش داده می شود تا مثال ها و مواردی از افکار ایجاد کننده اضطراب را بیان کنند (مانند TAF) و راهبردهایی برای مبارزه با تحریف های شناختی ارائه می شود. درموردچگونگی تکمیل برگه بازبینی شناختی به درمانجویان آموزش داده می شود .تلکیف منزل شامل مبارزه با افکار مزاحم (برای مثال ، بررسی شواهد و مدارک،انجام آزمایش های رفتاری) و خواندن و تکمیل مطالب و خواندنی های خودیاری مربوط به راهبردهای شناختی است .

جلسه چهارم: معرفي مواجهه دوپيشگيري ازوسواس هاي فكري

۴۵دقیقه اول این جلسه صرف بررسی برگه بازبینی شناختی مربوط به جلسه قبل می شود . بعد منطق زیربنایی ERP و دستورالعمل های مربوط به انجام مواجهه مطرح می شود (نیاز به اینکه تمرین های مواجهه قابل پیش بینی،طولانی مدت و مکرر باشند). به درمانجویان در مورد چگونگی استفاده از برگه های بازبینی مواجهه آموزش داده شده و تشویق می شوند هرچه سریعتر افکار وسواسی خود را متوقف کنند. بعد راهبردهایی برای مقابله با تمایل شدید افراد برای درگیری در وسواس های عملی مورد بحث قرار می گیرند . علاوه بر این تکمیل فرم های ثبت بازبینی شناختی همچنان ادامه می یابد،درمانجویان تشویق می شند دست کم یک ساعت در روز به تمرین مواججه بپردازند و این کار را با با انتخاب و تمرین یک مورد از موارد موجود در قسمت پایین سلسله مراتب مواجهه خود شروع کنند . از آنها می خواهیم مطالب خواندنی خودیاری در مورد ERP را مطالعه کنند.

جلسات پنجم تا سيزدهم : تمرين مواجهه درحين جلسات
هرجلسه با مروری بر تکالیف منزل شروع می شود و حدود 45 دقیقه طول می کشد. درمانگر هنگام مرور تکالیف منزل،از هر فرصتی برای مبارزه با ارزیابی های احتمالی ایجاد کننده اضطراب استفاده می کند . ساعت بعد صرف تمرین مواجهه در حین جلسه می شود ، البته این تمرین ها برای هریک از افراد گروه به صورت منحصر به فردی تنظیم شده اند.
15دقیقه آخر هر جلسه صرف تعیین تکالیف منزل برای هفته بعد می شود ، این تکالیف شامل مواحهه با اشیا، تصورات و موقعیت های ایجاد کندده ترس،پیشگیری از وسواس های فکری و بازسازی شناختی است. در طول درمان بیماران باید نسبت به هر گونه وسواس فکری جدیدی که ممکن است پیش آید و همچنین هر نوع رفتار اجتنابی احتمالی، گوش به زنگ و هوشیار باشند .

جلسه چهاردهم :خاتمه درمان وپيشگيري از بازگشت
پس از بررسی تکالیف منزل، مسائل و موضوعات مرتبط با بازگشت بیماری و اطمینان خاطر از بهبود مورد بحث قرار می گیرد . به افراد گروه یادآوری می کنیم که شدت اختلال وسواس بی اختیاری آنها در طول زمان به طور بهنجاری نوسان پیدا می کند . درمانجویان تشویق می شوند تا برای رویارویی با دوره هایی از افزایش شدت در نشانگان خود بدون برگشت به عادات قدیمی شان برای اجتناب از آنها و دچار شدن به وسواس های فکری، آمادگی پیدا کنند . افراد گروه باید برای حفظ دستاوردهایشان گاهی به تمرین مواجهه بپردازند . آگاهی از عوامل راه انداز احتمالی و راه اندازی کننده بازگشت و رخداد مجدد وسواس از جمله افزایش استرس ها و فشارهای زندگی به درمانجویان کمک می کند از احتمال بدتر شدن نشانگان خود آگاهی یابند ، در نتیجه بتوانند با آمادگی بیشتری از آنها پیشگیری کنند .


ارزشيابي پس از درمان

از درمانجويان دعوت مي شود در جلسه اي كه به منظور ارزشيابي پس از درمان تشكيل مي شود،شركت كنند.دراين مرحله ،اندازه هاي مربوط به نتيجه اصلي درمان تكرار مي شود .ممكن است به افرادي كه به درمان بيشتري نياز دارند،پيشنهاد شود تا در يك سري جلسات فردي ،دارو درماني ،جلسات خانوادگي ،مداخله هاي خود ياري ،گروه هاي حمايتي واستفاده از ديگر مداخله ها شركت كنند،www.migna.ir البته اين كار با توجه به نيازها و رجحان هاي آنها صورت مي گيرد.به علاوه ،به كليه درمانجويان پيشنهاد مي كنيم دريك جلسه گروهي اضافي ماهيانه كه براي كمك به درمانجوياني كه درگذشته درمان شده اند ،تدارك ديده شده است ،شركت جويند.هدف از تشكيل اين جلسه ماهيانه ،حفظ بهبودي ودستاوردهاي درماني درمانجويان است.

ايجاد تغيير در پروتكل

براي اصلاح و ايجاد تغيير دراين پروتكل ،روش هايي وجود دارد:اولا داده هايي وجود دارند كه از درمان هاي گروهي طولاني تروكوتاه تر حمايت مي كنند.طول هريك از جلسات رانيز مي توان افزايش داد.فراواني جلسات رانيز مي توان كم يا زياد كرد .توصيه ما اين است كه جلسات به صورت هفتگي تشكيل شوند،اما ممكن است افزايش فراواني جلسات به بيش از يك بار درهفته نيز مفيد باشد.درصورت امكان ،افراد خانواده درمانجو را به يك يا چند جلسه درمان دعوت كگنيد (همسر درمانجو يا والدين او)،به ويژه در مورد درمانجوياني كه اظهار مي كنند ،افراد خانواده آنان،آنهارادرك نمي كنند يادرمواردي كه افراد خانواده دست به رفتارهايي مي زنند كه نتيجه اي منفي ومعكوس دارند ،رفتارهايي مانند برون سازي يا انطباق .درنهايت ،درصورت امكان مي توان درمان هاي فردي و گروهي راتركيب كرد.براي مثال ،امكان دارد جلسات اول به صورت گروهي (آموزش روانشناختي ،شناخت درمانگري)و جلسات بعدي به صورت فردي برگزار شوند(تمرين مواجهه).

فوايد گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري

به طور معمول گروه درمانگري موثرتر از درمان فردي است،كمتر وقت درمانگر را مي گيرد وهزينه كمتري براي درمانجويان دارد.گروه درمانگري به ويژه در شرايطي كه تعداد در مانجويان رجوع كننده براي درمان بيشتر از آن باشدكه بتوان به صورت فردي آنها رادرمان كرد؛موثرتر واقع مي شود.بااين حال ،گروه درمانگري فقط جنبه مادي ندارد.

گروه درمانگري فوايد ديگري نيز براي درمانجويان دارد كه اندازه گيري بعضي از آنها به صورت عيني مشكل است.به طور معمول وقتي درمانجويان مي فهمند كه فقط خودشان چنين مشكلاتي ندارند ،احساس بهبودي مي كنند .آنها مي گويند ديدن افراد ديگري كه مثل آنها دچار اختلال وسواس بي اختياري اند،به آنهاآرامش مي دهد وموجب مي شود خود رافردي بهنجار وطبيعي بدانند ،نه فردي نابهنجار وغيرعادي.اين مسئله سبب مي شود تاازنشانگان خود كمتر رنج ببرند وآنها راپنهان كنند.

دربيشتر موارد،درمانجويان در طول درمان يكديگر رازياد موردحمايت قرار مي دهند.براي مثال ،هنگامي كه يكي از درمانجويان درمورد نشانگان ناراحت كننده خود صحبت مي كند،ديگران با او همدلي كرده واظهار نگراني مي كنند.حتي گاهي براي درمانجوياني كه به دليلي نتوانسته است درجلسه درماني خاصي شركت كند ناراحت مي شوند.اگر انسجام و همبستگي گروهي زياد باشد،آنها با يكديگر تماس تلفني برقرار مي كنند و دوستي هاي پايداري رابا يكديگر شكل مي دهند. بسياري از درمانجويان دربين جلسات با يكديگر ملاقات دارند وتكاليف منزل خود راباكمك يكديگر انجام مي دهند.به طور معمول افراد گروه به پيشنهادها وبازخوردهايي كه از يكديگر دريافت مي كنند،بها مي دهند وبراي آن ارزش زيادي قائل اند.

موانع موجود براي گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري

ناهمگوني اعضاي گروه

ناهمگوني درميان افرادگروه به بروز مشكلات مختلفي منجر مي شود ؛اولا ،افرادي كه احساس متفاوتي از ديگرافرادگروه دارنديا نشانگان آنان از نظراجتماعي غير قابل قبول ترند،ممكن است درحضور گروه تمايلي به بحث و گفت وگو درباره نشانگان خود نداشته باشند وبا اكراه اين كار راانجام دهند .درواقع ،حتي ممكن است از درمان گروهي امتناع كنند.اين مسئله به ويژه درموردافراددچار وسواس هاي فكري بامحتواي پرخاشگرانه،مذهبي ياجنسي صادق است.بنابراين ،بايددرگروه بيش از يك نفر حضور داشته باشد كه چنين افكاري دارد؛ گاهي افرادناراحتي ها ونگراني هاي ديگران رابسيار كم اهميت جلوه مي دهند وكوچك مي شمارند.براي مثال ،ممكن است يكي از افراد گروه بگويد:«اي كاش ترس من فقط از اشتباه كردن هنگام كار بود. من مي توانم با اين ترس زندگي كنم !ترس من از كشتن فرزندم بسيار فراتر از يك مشكل است ».درنهايت ،بعضي از افراد نمي توانند ديگر افرادگروه رادرك واز آنان حمايت كنند.ممكن است آنها به ديگران نگاهي عجيب داشته باشند يا به آنها تذكرهاي جدي بدهند.

براي مقابله با اين مسئله ،در اوايل درمان بايد درمورد روش هاي مختلف بروز نشانگان اختلال وسواس بي اختياري به افراد گروه آموزش داده شود.درست از همان شروع درمان ،درمانگر بايد بر وجوه اشتراك درتظاهرات ونشانه هاي اختلال وسواس بي اختياري به ويژه باتوجه به تاثيرهاي رفتاري وشناختي اين نشانگان تاكيد كند.درمانجويان بايد به خاطر داشته باشند كه ناراحتي ها و اختلال هاي ناشي از اختلال وسواس بي اختياري باوجود اينكه نيمرخ نشانگان خاصي دارند،ممكن است شديدباشند ووظيفه آنها حمايت از يكديگر است.

آخرين موضوعي كه بايد به آن توجه كرد،اين است كه چون افراد گروه نيمرخ نشانگان متفاوتي دارند ،بايد دربخش هايي از كارگروهي بركار فردي تاكيد كرد ومتمركز شد،براي مثال افراد ممكن است هنگام تمرين هاي مواجهه ،دست از كار بكشند.

“سرايت”نشانگان به ديگر افراد گروه

افرادي كه در گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري شركت مي كنند ،اغلب از سرايت نشانگان اختلال وسواس بي اختياري ديگرافرادگروه به خود نگران اند.درواقع بعضي ازآنها تمايل دارند رفتارهاي اجتنابي رادرديگران تقويت كنند .براي مثال،بعضي از افراد گروه روش هايي رامطرح مي كنند كه ديگران با استفاده از آنهاميتوانند وسواس هاي فكري خودراخنثي سازند(مانندپيشنهاد روش نظافتي جديد به فردي كه از آلوده شدن نگران است).ممكن است افرادمسائلي رامطرح كنند كه موجب تقويت باورهاي /انهادرباره ترسناك بودن يك موقعيت مي شود(مانند مطرح كردن داستان دوستي كه دراثرنشستن دست هايش پس از تماس بامرغ زخمي دچاربيماري شده است ).بااين حال،افرادگروه پس از آشنايي بامنطق درمان ،يادمي گيرندكه اجتناب رادريكديگر تشويق نكنند.اين مسئله را مي توان دراوايل درمان وباارائه بازخوردهاي اصلاحي حل كرد.

مضرات ديگر گروه درمانگري

ممكن است در جريان گروه درمانگري مشكلات ديگري پيش آيد ،اولا افرادي كه ازديگران پيشرفت كمتر يا كندتري دارند،دچار ياس ونااميدي مي شوند وخيلي زود درمان راقطع مي كنند وبه آن ادامه نمي دهند .از طرفي در گروه درمانگري ميزان توجه اختصاصي به هريك از افراد گروه بسيار جزيي است ودر حداقل خود قرار دارد .درنتيجه بعضي از افراد گروه از گوش دادن به بحث هايي كه باشرايط خودشان مرتبط نيست،امتناع وخودداري مي كنند.ممكن است بعضي از افرادگروه از گوش دادن به بحث هايي كه با شرايط خودشان مرتبط نيست ،امتناع وخودداري مي كنند.ممكن است بعضي از افرادگروه به همان اندازه اي كه نياز به توجه خاص دارند،مورد توجه قرار نگيرند.درچنين موردي افراد مي توانند علاوه برگروه درمانگري در چندجلسه درمان فردي نيزشركت كنند،البته اگرچنين كاري عملي باشد وافرادبتوانند از عهده آن برآيند.

موانع عمومي موجود در درمان اختلال وسواس بي اختياري

موانع زيادي برسرراه درمان فردي وگروهي اختلال وسواس بي اختياري وجود دارد .درعين حال اين موانع به گروه درمانگري محدود نمي شود،اماوقتي درمان به صورت گروهي صورت مي گيرد،به طورمعمول اين موانع بيشتربروز پيدا مي كنند،از اين رو دراين بخش بررسي مي شوند.

وسعت ودامنه نشانگان

داده هاي به دست آمده از كلينيك روان درماني نشان مي دهدكه بيشتر افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري ،به بيش از يك نوع وسواس فكري ياوسواس عملي مبتلا هستند (شست و شو ،وارسي كردن ،تكرار كردن وغيره).مشكل درمانگران اين است كه نخست روي كدام يك از نشانگان اين افراد متمركز شوند.اين تصميم گيري بايد پس ازبررسي اين موضوع كه كدام يك ازنشانگان اين افرادمتمركز شوند.اين تصميم گيري بايد پس ازبررسي اين موضوع كه كدام يك از نشانگان فرد بيشترين ناراحتي ونگراني را در اوايجاد مي كند،صورت بگيرد .همچنين بايد ازدرمانجويان بپرسند دوست دارند ابتداروي كدام يك از نشانگان آنها كارشود.كار روي كليه نشانگان درمانجو به صورت همزمان غير عملي وناممكن است. درمقابل انتخاب مهم ترين مشكلاتي كه فرد با آنها مواجه است،مفيدترين رويكرد است .

تغيير نشانگان

علاوه بروجود دامنه وسيعي از نشانگان مختلف در افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري ،بعضي از آنها گزارش مي كنند كه نشانگان درطول زمان تغيير مي كند .گاه نشانگان فرد طي چندماه ياچند سال دچار تغييرمي شود.بااين حال درمواردي نيزممكن است اين تغيير بع صورت روزانه ياهفتگي رخ دهد.براي مثال ،ممكن است فردي دراين هفته بگويد كه از آلودگي به ميكروب ترس دارد،وهفته بعدبگويدمواجهه اي كه به عنوان تكليف منزل براي اودر نظر گرفته شده،با مشكل اوبي ارتباط است ،زيرا ديگر از ابتلا به بيماري توسط ميكروب ها ترسي ندارد،بلكه طي هفته گذشته درزمينه جاگذاشتن وسايل شخصي خود دچاروسواس شده است.پيداكردن راهبردهايي براي مقابله با اين مسئله كاربسيار مشكل وسختي است .افرادي كه نشانگان آنها در طول زمان تغيير پيدا مي كند ،بايد اصول كلي درمان وچگونگي كاربرد اين اصول رابراي درمان دامنه وسيعي از نشانگان خود درك كنند.به علاوه ممكن است درمانجويان مجبور شوند تمرين هاي طراحي شده به عنوان تكليف منزل را بانشانگان جديد خود تطبيق دهند.

انجام ندادن تمرين هاي مواجهه درمنزل

آنتوني و سوينسون نكاتي را درباره اين موضوع مطرح كرده اند كه چرا افراد گروه تكاليف منزل درنظرگرفته شده را انجام نمي دهند:
۱)عدم درك علت اين كار
۲)درك ارتباط موجود بين اين تكاليف و اهداف درماني
۳)سخت بودن تكاليف منزل
۴)محدوديت زماني فرد براي انجام ديگر وظايف خود
۵)ناتواني درمانگر براي بررسي تكاليف منزل در آغاز هرجلسه .

به منظور ميزان اطاعت درافراد گروه ،لازم است علل انجام ندادن تكاليف توسط فرد شناسايي شود.



واگذاري مسئوليت

گاهي ،افرادمسئوليت هاي خود رابه گردن درمانگر مي اندازند،اين كار از تاثير مواجهه مي كاهد.درچنين مواردي ،بايد بار ديگر مسئوليت برعهده خود فرد گذاشته شود.

موضوعات مربوط به مذهب

افرادي كه دچار وسواس هاي فكري با محتواي مذهبي اند ،به طور متوسط مذهبي تر از افرادي هستند كه وسواس فكري آنها محتواي مذهبي ندارد .يكي از مسائلي كه هنگام درمان افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري كه داراي وسواس هاي فكري مذ هبي اند با آنان مواجه مي شويم ،اين است كه بايد بين باورهايي كه واقعا بخشي از مذهب فرد هستند و باورهايي كه ناشي از اختلال وسواس فكري اوهستند ،تمايز قائل شويم . براي مثال ،به طور معمول افراد داراي وسواس هاي فكري با محتواي مذهبي ،با اين پيشنهادكه با افكارترسناك داراي ما هيت مذهبي مواجه شوند ،مخالف اند ودراين مورد احساس نگراني مي كنند (افكاري مانند اين كه من شيطانم )،میگنا دات آی آر،با اين حال اين افراد به سختي متوجه مي شوند كه آيا اين وسواس بي اختياري آنهاست كه آنها را نگران وناراحت مي كند يا اينكه اعتقادهاي مذهبي آنهاست كه موجب ناراحتي شان مي شود .درچنين مواردي بهتراست اين افرادبا اعضاي خانواده خود يا بارهبران ديني ومذهبي خود مشورت كنند وببينند كدام يك از افكارمزاحم آنها يا كدام يك از رفتارهاي وسواسي شان درمذهب آنان جنبه افراطي دارد .دربعضي موارد ،گرفتن (اجازه نامه )براي شركت در درمان وانجام تكاليف درماني مفيد واقع مي شود.براي مثال ،خاطرجمع شدن از طرف يك روحاني يا رهبرمذهبي درمورد انجام تكاليف منزل وتمرين هاي مواجهه،به درمانجو درپيشرفت درمان كمك مي كند.

تاثير اختلال هاي كاركردي

اختلال وسواس بي اختياري با اختلال در دامنه وسيعي از حوزه هاي كاركردي از جمله روابط با ديگران ،كاروكيفيت زندگي همراه است .دربيشتر افراد غلبه براختلال وسواس بي اختياري به اصلاح و بهبود اين كاركردها منجر مي شود ،ولي در بعضي افراد اختلال هاي كاركردي را بايد به صورت جداگانه درمان كرد. براي مثال ،فردي كه ساليان درازي دچار اختلال وسواس بي اختياري بوده ودراين مدت هيچ گاه نتوانسته رابطه پايدار و طولاني مدتي با ديگران برقراركند،ممكن است به محض بهبود نشانگان وسواسي خود از اين مسئله احساس ناراحتي وآشفتگي كند. درچنين مواردي ،لازم است به فردكمك شود تابا موانع موجود برسر راه بهبود كيفيت زندگي خود مبارزه وبرآنها غلبه كند(مانند به دست آوردن مهارت هاي مرتبط با شغل وحرفه خود ،توسعه شبكه اجتماعي ).درصورتي كه فقط يكي دونفر از افراد گروه چنين مشكلي داشته باشند ،گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري روش خوبي براي حل اين مشكل نيست .دراين موارد تشكيل چند جلسه فردي بااين افراد به حل اين نگراني ها كمك مي كند.

موضوعات و مسائل خانوادگي

گاهي افرادخانواده دست به كارهايي مي زنند كه موجب درگيرشدن فرد درافكار واعمال وسواسي واجتناب از موقعيت هاي ايجادكننده ترس مي شود.به طور معمول چنين رفتارهايي “برون سازي يا انطباق”ناميده مي شوند ودرطولاني مدت موجب حفظ وتداوم نشانگان اختلال وسواس بي اختياري در فرد مي شوند .درمطالعه كالوكورسي وهمكاران ،در مورد اعضاي خانواده افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري ،دامنه اي از رفتارهاي “برون سازي يا انطباق” راگزارش كردند،اين رفتارها عبارت بودند از :مشاركت در افكار واعمال وسواسي ،كمك به درمانجو براي اجتناب از موقعيت هاي ايجادكننده ترس وتغييرعادات وامور خانوادگي.

وارد كردن اعضاي خانواده فرد دچار اختلال وسواس بي اختياري به جريان درمان مفيد واقع مي شود .اين كار را مي توان به شيوه هاي مختلفي انجام داد .براي مثال ،مي توان افراد خانواده فرد را براي شركت در يك جلسه يا بيشتر دعوت كرد (يا در حضور كليه افراد گروه ،يا درجلسه اي فردي فقط باحضور روان درمانگر ودرمانجو).


نتيجه گيري

اختلال وسواس بي اختياري ،شرايطي ناهمگون است كه بادامنه اي از ويژگي هاي شناختي ورفتاري همبستگي دارد.
نتايج تحقيقات نشان دهنده كارايي دارو درمانگري و شناخت –رفتاردرمانگري در درمان اين اختلال است .رويكرد روانشناختي ،اختلال وسواس بي اختياري در تمايل فرد براي تعبير وتفسير نادرست از موقعيت ها،اشيا وافكارمزاحم به عنوان افكاري خطرناك ريشه دارد.
هدف شناخت-رفتار درمانگري تغييرشيوه هاي تفكر ايجادكننده اضطراب ازراه فنون شناختي و رفتاري است.به طور معمول اين اختلال به صورت فردي درمان مي شود ،اما نتايج تحقيقات نشان مي دهدكه گروه درمانگري نيز در درمان اين اختلال كارايي زيادي داشته باشد.
هنگام درمان اين اختلال درموقعيت هاي گروهي باچالش ها،مشكلات وموانع خاصي روبه روخواهيم شد .بااين حال گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري مزيت هايي بردرمان فردي اين اختلال دارد .دراين فصل راهبردهاي درماني قابل استفاده درگروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري مرور شد.


تهیه کننده : علی عظیمی

برگرفته از کتاب: گروه درمانگری شناختی رفتاری  تالیف: پیتر جی بایلینگ
ترجمه : دکتر محمد خدایاری و دکتر یاسمین عابدینی