آشنایی یا تظاهرات بالینی و تشخیصی افسردگی سالمندی

دلایل بروز افسردگی سالمندی کدامند؟
علت واحدی برای بروز اختلالات افسردگی در سالمندان شناخته نشده است. در بعضی افراد، افسردگی به دنبال یک اختلال جسمی مثل سکته ی مغزی یا مصرف برخی داروها ایجاد می شود. این نوع تغییرات، مشابه آن چه در سنین پایین تر دیده می شود تحت عنوان افسردگی به دنبال یک بیماری طبی یا سوءمصرف مواد، طبقه بندی می شوند. برای مثال داروهای مهار فشار خون و طپش قلب، و داروهای مهارکننده ی گیرنده های بتا نامیده می شوند، مسئول یک تا ده درصد اختلالات افسردگی در سالمندان هستند.
ارتباط الکل نیز با افسردگی در تمام سنین به اثبات رسیده است. با این حال افرادی که در سنین بالا شروع به مصرف الکل می کنند نسبت به افراد جوان تر بهتر به درمان ترک الکل پاسخ می دهند و پیش آگهی مطلوب تری دارند.

1- مهار کننده های گیرنده های کانال کلسیم
2- ضددردهایی که از مشتقات تریاک در آن ها استفاده شده است
3- کورتون
4- بعضی از پایین آورنده های چربی خون
5- مهارکننده های گیرنده ی بتا
6- دیگوکسین (که در بیماری های قلبی استفاده می شود)
7- داروهای مدرّ

دیدگاه های مختلفی برای افسردگی سالمندی مطرح شده است، مثل نظریه های روان پویایی، شناختی - رفتاری و عصب شناختی و... این دیدگاه ها را به طور مختصر توضیح می دهیم، هر چند به نظر می رسد در بروز افسردگی بالینی چندین عامل دخیل باشند.

«فروید» سردمدار روان کاوی، در سال 1856 در اتریش چشم به جهان گشود. وی پس از پایان تحصیلات پزشکی با این که مایل بود تمام وقت خود را به مطالعه و تحقیق بگذراند، برای تأمین معاش خود و خانواده اش به ناچار پزشکی را پیشه ی خود کرد. ولی به مطالعه و تحقیق نیز می پرداخت و نتیجه ی تحقیقات خود را به رشته ی تحریر در می آورد و منتشر می کرد. «فروید» چون علاقه ی ویژه ای به بررسی و درمان بیماریهای عصبی داشت، برای تکمیل اطلاعات خود در این زمینه به پاریس رفت و یک سال با روان پزشک معروف فرانسوی «ژان شارکو» کار کرد و مانند او به وسیله ی خواب تلقینی به درمان بیماری هیستری پرداخت. ولی چیزی نگذشت که این روش را کنار گذاشت و روش درمانی «ژوزف بروئر» را، که با گفت و گو، مریض هیستری را معالجه می کرد، مناسب تر تشخیص داد و چندی با «بروئر» همکاری کرد.
در سال 1895 «بروئر» و «فروید» کتاب «پژوهش هایی درباره ی هیستری» را منتشر کردند که اغلب نقطه ی شروع رسمی روان کاوی تلقی می شود. بعدها او کار تاریخی خودکاوی را به عنوان وسیله ای برای درک بهتر خویش و بیمارانش در پیش گرفت و روشی را که به کار برد، تحلیل رؤیا نام نهاد. خودکاوی او تقریباً دو سال طول کشید و سرانجام در کتاب «تعبیر رؤیاها» منتشر شد. «فروید» در سال های بعد از 1900 عقاید جدید خود را تدوین کرد و به ترتیب «آسیب شناسی روانی زندگی روزمره» و سه مقاله درباره ی نظریه ی جنسیت منتشر کرد و به تدریج عقاید وی مورد استقبال مجامع علمی قرار گرفت. با ایراد چند سخنرانی به دریافت درجه ی دکترای افتخاری در روان شناسی نایل شد.
دیدگاه روان پویایی «فروید»، افسردگی را بازتاب فقدان شیء محبوب تلقی می کرد. در نظریه ی او در صورتی که فردی به ویژه در دوران کودکی یکی از افراد محبوب و وابسته ی عاطفی را از دست بدهد، مستعد افسردگی در تمام سنین خواهد بود. حوادث ناخوشایند و آسیب رسان که تهدیدکننده ی حیات باشند، می توانند باعث شکستن دفاع های فرد شوند. در این حالت برای تسلط بر تحریک و فشار حاصله، نیروی لیبیدویی فراوانی ضروری است (نیرویی که «فروید» از آن به لیبید یاد می کند، نیروی مبتنی بر تمایلات جنسی است که نظریات روان پویایی «فروید» بر اساس آن شکل گرفته است). اما این لیبیدوی برانگیخته شده باز هم باعث کاهش بیش تر قدرت فرد و احساس بی کفایتی می شود. طبق این نظریه ناکامی و شکست در سنین بالا می تواند باعث احیای اشتیاق های شیرخوارگی شود و به پیدایش نشانه های افسردگی بینجامد.
علاوه بر این، در افسردگی سالمندی بر احساس درماندگی خود تکیه می شود. در این نظریه تجربه های توأم با احساس درماندگی شدید و شکست در تطابق خود واقعی با خود مطلوب (یعنی آن چه که فرد آرزو داشته است باشد) نیز مطرح می شود. از دست رفتن شادابی و توانایی های جوانی می تواند باعث آسیب به تمایلات خودشیفتگی فرد شود و هسته ی اصلی افسردگی سالمندی را تشکیل دهد.
نظریه های متأخر معتقدند که شرح حال روانی و پیشینه ی زندگی و تفسیر روان شناختی زندگی فرد است. اما شرح حال زندگی که مردم درباره ی زندگی خود می گویند ممکن است تنها برداشت های آن ها از حوادث باشد. این نظریه پردازان معتقدند که پیشینه ی زندگی را نبایستی به عنوان شالوده ی روان شناسی رشد بزرگ سال به کار برد، بلکه آگاهی درباره ی پیوستگی شخصیت بزرگ سالی می تواند اساس درک زندگی فرد قرار گیرد. با این حال نظریه های روان پریشی «فروید» در تفکر روان شناسان تأثیر زیادی داشته است. اما مطالعه درباره ی الگوهای تغییرات خلقی سالمندی در چشم انداز کلی بسیار دشوار است. چون عمدتاً طول دوره ی تحقیق کوتاه تر از رویدادهای زندگی افراد است و تفاوت های فردی گسترده ی افراد، ‌استنتاج تجربی را دچار اشکالاتی می کند. البته پاسخ می تواند این باشد که باید مقیاس ها بازنگری شده، مطالعات مقطعی و پژوهش های طولی را با هم ترکیب کنیم. با وجود همه ی این عوامل، محققین به این نتیجه رسیده اند که تمایلات سرشتی که بخشی از هویت منحصر به فرد ما را تشکیل می دهند، اثرات تکوینی خود را در طول دوره ی زندگی، اعمال می کنند.

از نظر رفتارگراها مفهوم درماندگی آموخته شده که توسط «سلیگمن» بیان شد، می تواند در ارتباط با فقدان های غیرقابل اجتناب دوران سالمندی از جمله از دست دادن توانایی های جسمانی، که باعث محدودیت عملکرد اجتماعی و فردی می شود، مطرح شود. «مارتین سلیگمن» شواهد متقاعد کننده ای به دست داده است که نشان می دهد حیوانات در شرایطی که رخ دادهای تصادفی رنج آور رخ می دهد، درمانده می شوند و این حالت را به عنوان یک پاسخ به مشکلات می آموزند و بعد از آن هر چه رخ دادهای رنج آور پیش می آید آن ها همان پاسخ درماندگی را نشان می دهند.
البته هر ذهن ارگانیکی بسته به مهارت هایش با پاسخ ها برخوردهای متفاوتی می کند، آن هایی که استقامت بیش تری نشان می دهند دیرتر و آن هایی که ضعیف ترند زودتر درمانده می شوند.
«سلیگمن» ثابت کرد چنان چه حیوان و ذهن ارگانیک پاسخ درماندگی را یاد بگیرد هرگز نمی تواند حتی مهارت های آسان را بیاموزد. البته «سلیگمن» این فرضیه های خود را از راه برعکس ثابت کرد.
در آزمایش «سلیگمن»، در مقایسه با سگی که درماندگی را تجربه نکرده، سگی که پیش از آموزش، شوک برقی غیرقابل گریز را تجربه کرده است به زودی از دویدن و زوزه کشیدن باز می ایستد و تا زمان قطع شوک بی حرکت می ماند. این سگ از مانع عبور نمی کند تا از شوک بگریزد، بلکه چنین به نظر می رسد که تسلیم شده و پذیرای شوک است.
با سعی و آموزش، این سگ ها گاهی از روی مانع می پرند و از شوک می گریزند یا از آن اجتناب می کنند، اما باز تسلیم شوک می شوند.
به نظر می رسد انسان ها نیز در برخی موارد دچار چنین حالت هایی می شوند و دیگر برای پیشرفت در زندگی خود اقدام به پرش نمی کنند زیرا این بیم وجود دارد که بعد از پرش مجدداً دچار برق گرفتگی شوند.
پس درماندگی آموخته شده به وضعیتی اطلاق می شود که پاسخ های ناخوشایند به دنبال هرگونه فعالیتی تکرار شود. یعنی در هر شرایطی فرد قادر به تغییر وضعیت نباشد و به رغم تلاش برای تغییر پاسخ هایی که از محیط می گیرد و آزمودن روش های مختلف باز هم پاسخ ناکامی باشد.
فردی که باید با اختلالات فیزیکی، اختلال عملکرد جنسی و در نهایت احساس انفعال کنار بیاید، در خطر درگیر شدن در این روند آزارنده و ابتلا به افسردگی است. «مارتین سلیگمن» معتقد است بهترین راه غلبه بر بدبینی مزمن، شناخت درمانی است، که یکی از روان درمانی های رایج در عصر کنونی است. در شناخت درمانی، مُراجع را تشویق می کنند مثبت بیندیشد و به افکار منفی خودش خوش بینانه بنگرد، تا خودش را کم تر سرزنش کند و تعمیم های منفی کم تری بدهد.
بسیاری از شناخت درمانگرها از بازسازی شناختی -یا اصلاح افکار، عقاید و باورهایی که مشکلات را تداوم می بخشند استفاده می کنند تا مردم، مثبت تر و خوش بینانه تر فکر کنند. آن ها این کار را با تغییر نجوای درونی یا همان گفت وگوهای درونی بی صدای شان و با برنامه ریزی و حل مسائل انجام می دهند. نجوای درونی مثبت چنان اطمینان خاطری به ما می دهد که امکان حداکثر استفاده از قریحه را فراهم می آورد. با توجه به این که نجوای درونی یکی از راه های کامروا کردن خود است، مقابله نکردن با تفکر منفی می تواند مشکل ساز شود. به همین دلیل باید نجواهای درونی مان را زیر نظر بگیریم.
لذا در نظریه های شناختی نیز چنین بیان می شود که ناتوانی ها و تغییر الگوی زندگی در سالمندی باعث ایجاد ادراکات منفی از خود می شود، که فرد را به سمت افسردگی سوق می دهد.

اساس دیدگاه های زیست شناختی افسردگی سالمندی با آن چه در افسردگی سنین پایین تر مشاهده می شود، شباهت های زیادی دارد، با این تفاوت که در افسردگی سالمندی تغییرات ناشی از افزایش سن که در سیستم عصبی ایجاد می شود نیز باید در نظر گرفته شود. فعالیت این سیستم در اثر ارتباطات شیمیایی و الکتریکی بین سلول های عصبی فراهم می شود. این ارتباطات به واسطه ی مواد خاصی که ناقل های عصبی نام دارند برقرار می شوند.
برخی از این ناقل های عصبی در اثر افزایش سن تغییرات چشم گیری پیدا می کنند که مهم ترین آن ها موادی هستند به نام های نوراپی نفرین، سروتونین، دوپامین و استیل کولین. کلیه ی مواد فوق الذکر در تعیین خلق و هیجانات انسان نقش مهمی ایفا می کنند. لذا طبیعی است که حداقل بخشی از تغییرات خلقی سالمندی را به این تغییرات نسبت دهیم.
علاوه بر این، تغییراتی که در ساختار مغزی ایجاد می شود، از جمله مرگ تدریجی سلول های عصبی، از دیرباز مورد توجه محققین بوده است. در واقع تغییرات ناشی از حذف سلول های عصبی، اثرات بقایای ناشی از این مرگ های سلولی و از همه مهم تر تغییر در ساختارهای ارتباطی و اجزای نرونی خود می توانند در انواع مشکلات روان پزشکی از جمله افسردگی سالمندی مؤثر باشند.
هر چند که هنوز مدارک محکمی برای انتساب اختلال افسردگی سالمندی به یک یا چند عامل مذکور در دست نیست، اما این امر مسلم است که عوامل زمینه ساز خاصی، فرد را مستعد ابتلا به افسردگی و سیستم عصبی را نسبت به وقایع ناگوار آسیب پذیر می کنند. در مقابل، بعضی از عوامل مشخص، فرد را در برابر ابتلا به افسردگی حفاظت می کنند، مثل حمایت اجتماعی و احساس امنیت. وجود یا عدم وجود عوامل مستعدکننده و عوامل محافظ، باعث می شود که افراد در برابر اتفاقات ناخوشایند واکنش های هیجانی مختلفی بروز دهند. بنابراین ماهیت اتفاقات ناگواری که به نظر می رسد باعث ایجاد افسردگی هستند، مثل فقدان و مرگ عزیزان، به تنهایی در توصیف علل بیماری ارزشی ندارد. علاوه بر این هیچ مدرکی مبنی بر این که افزایش سن عامل خطرسازی برای ابتلا به افسردگی است در دست نیست، بلکه مشکلات جسمی و بیماری های فیزیکی، عامل مهمی در ایجاد اختلال افسردگی محسوب می شود.

انواع افسردگی سالمندی؟
افسردگی های سالمندی را به طرق مختلف تقسیم بندی می کنند.
یکی از رایج ترین انواع این دسته بندی ها که از نظر بالینی بسیار کمک کننده است عبارت است از:
-افسردگی با روان پریشی
- افسردگی توأم با اختلالات شناختی
- افسردگی توأم با بی اشتهایی مفرط

1- افسردگی توأم با روان پریشی

علایم روان پریشی حدوداً در 20 تا 45 درصد از بیماران افسرده ای که به بخش روان پزشکی جهت بستری شدن ارجاع داده می شوند دیده می شود. روان پریشی به معنای قطع ارتباط با واقعیت است که با علایمی از جمله توهم و هذیان مشخص می شود. گاه اعتقادات و باورهای غلطی در ذهن فرد ایجاد می شود که به هیچ عنوان با واقعیت بیرونی قابل توجیه نیست؛ به عنوان مثال اعتقاد به این باور که فرد یا افرادی به علت دشمنی و کینه ی دیرینه قصد آسیب زدن به وی را دارند و برای نابودی او نقشه می کشند. ممکن است بیمار حتی از خوردن غذا یا داروی خود به شدت امتناع کند، با این باور که در غذا یا دارو سم ریخته شده است تا او را نابود کنند. گاه هذیان با محتوای ابتلا به یک بیماری صعب العلاج دیده می شود؛ بیمار اعتقاد پیدا می کند که مبتلا به سرطان است.
توضیح در مورد سلامت و عدم ابتلای وی به سرطان حتی با دلیل و آزمایشات مختلف او را قانع نمی کند و اصرار می ورزد که پزشکان در روش های تشخیصی خود اشتباه کرده اند یا مایل نیستند که واقعیت را با وی در میان بگذارند و به او دروغ می گویند. از جمله هذیان های رایج که در افسردگی سالمندی دیده می شود، هذیان هایی با محتوای پوچ گرایانه است. اعتقاد نسبت به بی معنا بودن زندگی، عدم موفقیت در تمام مراحل عمر، انکار تجربیات خوشایند گذشته و حتی اعتقاد به فقر و ناداری مفرط از جمله باورهایی اند که در این مقوله می گنجد. در مواردی این افکار پوچ به حدی است که بیمار وجود بعضی از اعضا، به ویژه اعضای داخلی بدن خود را انکار می کند. مثلاً مدعی می شود که کبد خود را از دست داده است، معده اش پوسیده یا فاقد روده است. این اظهارات که در بسیاری موارد تعجب اطرافیان را بر می انگیزد باعث ایجاد نگرانی مفرط در مورد بروز جنون می شود و اغلب باعث می شود که خانواده، بیمار را نزد روان پزشک بیاورند، اما معمولاً تغییرات خلقی و علایم نباتی قبل از هذیان و توهمات بروز پیدا می کنند.
در این جا لازم است در مورد بعضی اصطلاحات توضیح بیش تری داده شود. منظور از علایم نباتی سه علامت خواب، اشتها و میل جنسی است. و هنگامی که بگوییم تغییرات علایم نباتی جزء نخستین علایم افسردگی سالمندی است، منظور این است که تغییر الگوی خواب و بیداری و هم چنین تغییر اشتها چه به صورت پرخوری و چه بی اشتهایی، که مورد اخیر در سالمندان شایع تر است، و هم چنین تغییراتی که در میل جنسی دیده می شود، جزء نخستین علایم بالینی افسردگی در سالمندان اند؛ که چنان چه قبلاً نیز اشاره شد در روند سالمندی طبیعی نیز ممکن است ایجاد شوند. ولی هنگامی که این علایم نسبتاً ناگهانی شروع شوند و از شدت زیادی برخوردار باشند طوری که عملکرد روزمره ی فرد را متأثر کنند، باید مورد توجه درمانی قرار بگیرند.
هذیان به باوری اطلاق می شود که غیرواقعی و کاذب باشد و به رغم ارائه ی ادله ی کافی و توجیهات منطقی، فرد هم چنان بر آن پافشاری کند و دست از آن نکشد. شایان ذکر است که اعتقادی که بر پایه ی فرهنگ بومی یک منطقه باشد و از نظر اکثر افراد جامعه ی مربوطه مورد تأیید باشد در تعریف فوق نمی گنجد. هذیان هایی که در افسردگی سالمندی دیده می شوند اغلب محتوایی متناسب با خلق دارند، یعنی همان طور که در مثال های قبل اشاره شد در ارتباط با نگرش منفی از خود و دنیای پیرامون هستند؛ مثل هذیان های گزند و آسیب، گناه و تقصیر، خودبیمارانگاری و پوچ گرایی. تقریباً در تمام اختلالات افسردگی که در سنین بالای 65 سال دیده می شوند هذیان وجود دارد.
علامت دیگری که نیاز به توضیح بیش تری دارد توهم است. توهم به ادراکات غیرواقعی اطلاق می شود، به این معنی که فرد قادر به درک محرک هایی است که وجود خارجی ندارند؛ به عنوان مثال شنیدن صداهایی که وجود ندارند یا دیدن اشیا یا اشخاصی که حضور ندارند. توهمات شنوایی شایع تر از سایر توهمات هستند. نوع نادرتری از توهم نیز وجود دارد که به عنوان توهمات منفی از آن ها یاد می شود. در این نوع توهم، ‌فرد از درک محرک هایی که وجود دارند ناتوان است. باید توجه داشت که توهمات منفی را از ناتوانی های حسی مثل اشکال در شنیدن یا مشکلات بینایی (که در سالمندی شایع است) تمیز بدهیم. صرف نظر از نوع توهم، محتوای توهماتی که در افسردگی سالمندان دیده می شوند، مثل هذیان ها، ‌با خلق افسرده تناسب دارند. مثلاً فرد صداهایی را می شنود که وی را تهدید می کنند یا به او دستور می دهند کارهای ناشایست انجام بدهد یا اشتباهات و گناهان گذشته ی او را یادآوری می کنند.
اگرچه هذیان و توهم می توانند در افسردگی دیده شوند، اما هر دو این علایم در انواع دیگر اختلالات روان پزشکی نیز می توانند یافت شوند و تنها مختص به افسردگی توأم با روان پریشی نیستند. در بیش تر مواقع اختلالات رفتاری همراه با هذیان های فوق وجود دارند و علت عمده ی ارجاع جهت بستری شدن هستند. یک مشکل تشخیصی شایع این است که بیمار نخواهد یا قادر نباشد که توهمات و حتی هذیان های خود را بیان کند. در این موارد اساس تشخیص می تواند رفتارهای عجیب و غریب بیمار باشد.
گاهی اختلال رفتاری بیمار به شکل حالت کاتاتونی بروز پیدا می کند. کاتاتونی یعنی نوعی خشکی و بی حرکتی مفرط به شکلی که شخص شبیه مجسمه می شود و در یک موقعیت و حالت مدت های طولانی ثابت می ماند، در برابر درخواست ها یا دستورات مقاومت می کند یا گاهی برعکس عمل می کند. گاه حالت عضلانی فرد به شکل موم مانند و انعطاف پذیر می شود و می توان اعضای وی را در حالت خاصی قرار داد و شخص در حالت جدید باقی می ماند. یکی دیگر از حالت هایی که در وضعیت کاتاتونی ممکن است دیده شود تقلید رفتارهای دیگران است.
به هر حال در افسردگی سالمندان ممکن است تنها بخشی از حالاتی که ذکر شد دیده شود. در این موارد شخص از غذا خوردن امتناع می کند، ممکن است مدت های طولانی بی حرکت در یک جا بنشیند و از پذیرش دارو نیز سرباز می زند. سکوت طولانی و عدم پاسخ دهی به محرکات بیرونی نیز از علایم شایع این حالت سالمندان افسرده است. در غیاب وجود سابقه ی یک بیماری روان پریشی، بروز چنین علایمی در سنین بالا، تشخیص اختلال افسردگی را محتمل می کند.
یک نکته ی بسیار مهم این است که علایم روان پریشی در افسردگی سالمندی، مشابه آن چه در سایر سنین دیده می شود، تنها در نوع شدید افسردگی که به آن اختلال افسردگی اساسی گفته می شود وجود دارد و زنگ خطری است تا سریع نسبت به درمان اقدام کنیم.

2- افسردگی توأم با اختلالات شناختی

این نوع تظاهر بالینی که قبلاً «دمانس کاذب افسردگی» یا «نشانگان یاد زدودگی افسردگی» نامیده می شد، به اختلالات نظام شناختی به دلیل خلق پایین اطلاق می شود. منظور از «شناخت» مجموعه ای از عملکردهای عالی مغز در ارتباط با دریافت، تحلیل و بازشناختی دنیای پیرامون است. به عنوان مثال توجه، تمرکز، حافظه و بازشناسی چهره ها و اصوات، اجزای عمده ی نظام شناختی هستند. تغییر در توانایی های شناختی، در تعداد زیادی از بیماری ها دیده می شود. بعضی از بیماری های جسمانی و بسیاری از مشکلات روان پزشکی با اختلالات شناختی همراه هستند. در صورتی که آسیب های شناختی، هسته ی اصلی مشکلات فرد باشند و معیارهای تشخیصی یک اختلال یادزدودگی یا دمانس را شامل شوند، تشخیص بیماری دمانس (چه ثانویه به یک بیماری دیگر و چه اولیه و بدون دلیل بارز دیگری) مطرح می شود. اما نکته ی جالب توجه این است که در بعضی موارد توانایی های شناختی دست نخورده اند، ولی به دلیل وضعیت بالینی یا محیطی خاص، ظاهراً و به غلط به نظر می رسد که بیمار به عنوان مثال مشکلاتی در حافظه دارد یا قادر به تشخیص چهره های آشنا نیست. یکی از رایج ترین موارد تشخیص ناصحیح اختلال شناختی، بیماری افسردگی است. در این حالت، بی حوصلگی و عدم انرژی کافی باعث می شود که بیمار بسیاری از پرسش های دیگران را پاسخ ندهد یا جواب های سرسری و بدون دقت بدهد و توجه کافی نسبت به محیط پیرامون مبذول نکند.
این وضعیت در سنین بالا که به دلیل تغییرات معمولی در ناقل های شیمیایی مغز و گیرنده های سلول عصبی در اثر افزایش سن، حساسیت و پاسخ دهی به محرک های بیرونی و پردازش اطلاعات، دست خوش تغییر شده اند، به شکل شایع تر و بارزتری جلب توجه می کند. بنابراین در بیماران سالمند چه به دلیل اختلالات شناختی وابسته به سن و چه به علت خلق افسرده ای که در همکاری بیمار در مصاحبه و آزمون های روان شناختی تداخل ایجاد می کند، همراهی اختلالات شناختی و افسردگی شایع است.
نکته ی دیگر این است که تقریباً نیمی از بیماران مبتلا به بیماری زوال عقل یا دمانس، نهایتاً درجاتی از علایم افسردگی را نیز تجربه می کنند. لذا تشخیص نقایص شناختی اختلال افسردگی سالمندی از مراحل ابتدایی دمانس مستلزم دقت و توجه به وجوه افتراق ظریفی است.
اختلال در عملکردهای شناختی به طور خفیف در هر دو مورد وجود دارد؛ مثلاً بیمار ممکن است اسم پزشک را در انتهای مصاحبه به خاطر نیاورد. اما بیماران مبتلا به دمانس از این که ناتوانی آن ها در حافظه یا سایر جنبه های مورد توجه قرار گیرد، اکراه دارند. این بیماران با ارائه ی پاسخ هایی تقریبی یا حتی ناصحیح سعی در پنهان کردن نقایص خود دارند. گاه حتی به تعریف ماجراهایی می پردازند که حقیقت نداشته اند. به این مورد اخیر اصطلاحاً‌ «افسانه پردازی بیماران دمانسی» اطلاق می شود.
هنگامی که مشکلات مربوط به حافظه ی این بیماران مورد توجه دیگران قرار گیرد و آن ها قادر به مخفی کردن آن نباشند، دچار حالت هیجان زدگی مفرط،‌ عصبانیت و پرخاشگری می شوند که از این حالت اخیر به عنوان «واکنش بحرانی» یاد می شود. در مورد بیماران افسرده ای که قادر به پاسخ دهی به سؤالات آزمون های شناختی نیستند، توصیفات فوق صدق نمی کند. بیماران مبتلا به افسردگی سالمندی در مقابل اکثر سؤالاتی که نیازمند پاسخ های طولانی باشند با واژه های کوتاه (نمی دانم) جواب می دهند. در واقع به نوعی از پاسخ دادن طفره می روند و تلاش می کنند از زیربار حرف زدن شانه خالی کنند، چرا که حوصله و انرژی این کار را ندارند و فاقد انگیزه ی کافی هستند. بنابراین برعکس بیمارانی که در مراحل ابتدایی دمانس (زوال عقل) هستند، سعی در پنهان کردن نقایص حافظه ی خود ندارند و حتی پاسخ هایی را که به خوبی می دانند بیان نمی کنند. هر چند در بعضی موارد به همان دلایلی که ذکر شد، انگیزه ی تمرکز کافی و اندیشیدن به پاسخ ها را ندارند و از صحبت کردن طفره می روند.
بنابراین، پاسخ «نمی دانم» به کرات در مصاحبه با این بیماران شنیده می شود. با کمی حوصله و صرف زمان می توان آرامش کافی و تمرکز لازم را برای پاسخ های صحیح بیمار فراهم کرد. تکرار آرام و ساده کردن نحوه ی پرسش و هم چنین ایجاد انگیزه های فوری برای بیمار، یکی از راهکارهایی است که می تواند بیمار افسرده را به ارائه ی پاسخ های دقیق تر رهنمون شود.
یکی دیگر از سرنخ هایی که به تمایز افسردگی شدید سالمندی و دمانس کمک می کند، دقت در کشف تناقضاتی است که طی صحبت کردن با بیمار دیده می شود؛ مثل پاسخ های درست به بعضی سؤالات، که مستلزم حافظه ی کوتاه مدت سالم است و عدم پاسخ به سؤالات دیگری که به نوعی به همان مقوله مربوط می شود، که نشان می دهد بیمار سریعاً خسته شده است و ترفندهای مصاحبه گر در کسب پاسخ و حرف زدن با بیمار کم رنگ شده است.
از آن جا که حافظه ی دراز مدت یعنی حافظه ی مربوط به وقایع سال های پیش تنها در موارد پیشرفته دمانس مختل می شود، در صورتی که فرد قادر به یادآوری آن خاطرات نباشد و علایم اختلال جدی دمانسی وجود نداشته باشد باید به این نکته توجه کرد که شاید عامل عدم پاسخ دهی و همکاری بیمار، وجود یک بیماری افسردگی باشد. در تشخیص و تمایز افسردگی توأم با آسیب های شناختی و دمانس، وجود سایر علایم همراه با این بیماری ها نیز کمک کننده است؛ به عنوان مثال تغییراتی که در زمینه ی ادراک یا صفات شخصیتی ایجاد می شود.
به طور کلی هنگامی که برای بیمار سالمند حالات افسردگی و دمانس هم زمان مطرح می شود، به چند نکته باید توجه نمود:
*بیمارانی که اختلالات شناختی خفیفی قبل از بروز علایم بارز افسردگی داشته اند؛ در این حالت معمولاً اختلالات شناختی پس از درمان افسردگی کاملاً از بین نمی روند.
*اختلال افسردگی اساسی می تواند همراه با اختلال شناختی ثانویه باشد، که این اختلال در واقع جزئی از اختلال افسردگی است. در شرایطی که اختلال شناختی بارز باشد، به آن عنوان «دمانس کاذب» می دهند و چنان چه توضیح داده شد، از نظر تشخیصی با دمانس اشتباه گرفته می شود. درمان موفق افسردگی باعث از بین رفتن کامل اختلالات شناختی می شود.
باید خاطر نشان کرد که اضافه شدن علایم افسردگی، در بیماران مبتلا به دمانس به خصوص بیماری آلزایمر شایع است.
این تقسیم بندی به لحاظ نظری جنبه های مختلف مفیدی دارد. متأسفانه افتراق بالینی بین این حالات در سنین بالا مشکل است، خصوصاً در شرایطی که معیارهای بالینی اختلال افسردگی اساسی یا بیماری دمانس به طور کامل و مشخص وجود نداشته باشد. علاوه بر مشکل تشخیصی، مشکلاتی نیز در زمینه ی درمان و علت این اختلالات وجود دارد. به علاوه این سؤال مطرح است که آیا وجود افسردگی باعث ایجاد زمینه ی مساعد برای پیشرفت دمانس می شود یا افسردگی می تواند علامت ابتدایی شروع دمانس باشد؟
در واقع باید اذعان کرد بیمارانی وجود دارند که حدفاصل افسردگی و دمانس هستند. در حدود 90 درصد بین معیارهای تشخیص افسرگی و دمانس تشابه وجود دارد. با این وجود اطلاعاتی که از طریق مصاحبه های ساخت یافته به دست می آید کامل و مفید است. علاوه بر این هنگامی که بیمار به پزشک مراجعه می کند، باید از وی ارزیابی عصبی و هم چنین ارزیابی های عصبی - روان شناختی به عمل آید. آزمایشات مربوط به شمارش خون محیطی، ارزیابی الکترولیت های گرم، قند خون و آزمون های عملکرد کبدی و کلیوی و آزمون های عملکرد تیروئید نیز باید به عمل بیاید. از جمله سایر بررسی های آزمایشگاهی می توان از بررسی های مربوط به عفونت ها و ارزیابی سطوح خونی ویتامین ب 12 و اسیدفولیک نام برد. توموگرافی رایانه ای (سی - تی - اسکن) یا تصویرنگاری مغناطیسی مغز (ام - ار- آی) نیز از جمله بررسی هایی اند که اغلب ضرورت می یابند. نوارنگاری مغزی و سایر آزمایشات تکمیلی بنا به صلاح دید پزشک صورت می گیرد.
آزمون های عصبی -روان شناختی در تمیز این دو اختلال مفیدند. افسردگی، با نقایصی گذرا در توجه و ثبت اطلاعات جدید ارتباط دارد، اما ارتباطی با بازخوانی اطلاعاتی که در مغز ثبت شده است، ندارد. یعنی فرد قادر است خاطرات قدیمی را به یاد بیاورد و اگر اصرار کنیم که بیمار تمرکز کند تا خاطره ی مورد نظر را بیان کند، موفق می شود. برعکس در دمانس، توجه و توانایی ثبت خاطرات جدید حداقل در مراحل ابتدایی دست نمی خورند و اما بازخوانی اطلاعاتی که از قبل ثبت شده است، خصوصاً وقتی تأخیر در پاسخ دهی باشد‌، معیوب است. اگرچه استفاده از آزمون های عصبی - روان شناختی مفید است، اما مشکلی که در مورد استفاده از این روش ها وجود دارد این است که این بررسی ها با تحصیلات و شغل بیمار ارتباط دارد. افرادی که پیش از ابتلا به بیماری از ضریب هوشی نسبتاً بالایی برخوردار بوده اند، قادرند که نقایص خود را در حین انجام آزمون های عصبی - روان شناختی جبران کنند. مطلوب ترین حالت این است که نمرات اجرایی این آزمون ها را، پیش از ابتلا به بیماری داشته باشیم که مبنای مقایسه ای مهمی فراهم می کند، اما این امر اغلب میسر نیست.
باید توجه داشت که مفهوم نشانگان دمانس کاذب نیاز به بازنگری پیدا می کند. در یک بررسی به مدت 3 سال بیمارانی را که این تشخیص را دریافت نموده بودند مورد مطالعه قرار دادند، اما عملاً تشخیص قطعی هیچ کدام از این دو اختلال برای شان مسجل نشد. بنابراین امروزه عبارت «افسردگی با دمانس قابل برگشت» جایگزین این اصطلاح شده است.
گروه تحقیقاتی «الکسوپولوس» که روی بیماران سالمند مبتلا به افسردگی مطالعه می کنند، به این نتیجه رسیدند که وجود نقایص بارز در یک افسردگی می تواند تأثیرات بارزی روی پیش آگهی و سیر بیماری بگذارد. در این مطالعه بیمارانی که به علت افسردگی بستری شده بودند اما مبتلا به دمانس نبودند با بیماران بستری افسرده ای که در دمانس قابل برکشت داشتند مقایسه شدند.
در این تحقیق مشخص شد افرادی که مشکلات شناختی همراه با افسردگی نداشتند در مقایسه با گروه دوم که آسیب های شناختی همراه با افسردگی داشتند، به میزان کم تری در سال آتی به بیماری دمانس مبتلا شدند. مطالعات بعدی نیز نشان دادند در صورتی که فرد سالمند طی ابتلا به افسردگی،‌ مشکلاتی در روند حافظه داشته باشد، خطر ابتلا به دمانس در او افزایش می یابد. اطلاعات به دست آمده از چندین مطالعه نشان می دهد که آسیب شناختی در بیماران افسرده ی سالمند تنها یک علامت ساده نیست که همیشه به حد طبیعی برگردد و لذا از پاسخ درمانی همیشه نمی توان به عنوان یک معیار تشخیصی برای ابتلا به درمان استفاده کرد.

با توجه به توضیحاتی که ارائه شد، دو فرضیه مطرح می شود:
نخست این که افسردگی در سنین بالا می تواند یک عامل فشارزا باشد که بروز دمانس را در یک زمینه ی مساعد باعث می شود.
دوم این که وجود افسردگی سالمندی خطر ابتلا به دمانس را نه به عنوان یک عامل فشارزا، بلکه به عنوان تغییرات فیزیولوژیکی که جزء بیماری افسردگی است افزایش می دهد.
در تأیید این مدل، ‌مطالعاتی وجود دارند که ثابت کرده اند خلق افسرده خطر ابتلا به بیماری آلزایمر را در سالمندان دو سه برابر افزایش می دهد. هم چنین یافته ی جالب دیگری نیز به دست آمده است و آن این که هر چه قدر شروع علایم افسردگی در سنین بالاتری باشد،‌ خطر ابتلا به آلزایمر نیز بیش تر خواهد بود. تعداد دفعات ابتلا به بیماری افسردگی نیز با افزایش خطر بروز آلزایمر ارتباط دارد. لذا هرچه قدر فردی دوره های بیش تری از این بیماری را تجربه کرده باشد، می توان پیش بینی کرده که بیش تر در معرض ابتلا به آلزایمر است.
در این جا لازم است کمی بیش تر به اثر متقابل تغییرات خلقی و دمانس آلزایمر که امروزه بسیار مورد توجه متخصصین است، بپردازیم.
از دیرباز این مسئله که آیا افسردگی و غمگینی زمینه را برای بیماری های مختلف فراهم می کنند برای انسان مطرح بوده است. ثابت شده است که در زمان ابتلا به بیماری افسردگی، به ویژه افسردگی هایی که با هذیان همراه هستند، ترشح ماده ای به نام کورتیزول در بدن افزایش می یابد. (در بخش های آتی به طور مفصل تر در مورد این هورمون توضیح داده می شود).
ترشح کورتیزول به طور معمول در شرایط خاص، به ویژه در مواردی که فرد با استرس مواجه می شود بالا می رود و در تطابق فرد با عوامل و شرایط فشارزا کمک کننده است. اما غلظت های بسیار بالای این ماده باعث آسیب به نواحی خاصی از مغز می شود. از جمله حساس ترین قسمتی که در برابر افزایش کورتیزول آسیب می بیند منطقه ای شبیه به اسب دریایی موسوم به «هیپوکامپ» است.
در مطالطاتی که روی حیوانات انجام شده، تزریق کورتیزول منجر به از بین رفتن سلول های عصبی موجود در این منطقه ی مغزی شده است.
منطقه ی هیپوکامپ قسمتی از مغز است که نقش عمده ای در واکنش های هیجانی فرد دارد. علاوه بر این همین منطقه، بیش ترین نقش را در حافظه ی انسان به عهده دارد و در بیماری آلزایمر همین منطقه ی مغزی دچار اضمحلال و تخریب می شود. با این توضیح به نظر می رسد که بیماری افسردگی می تواند در اثر افزایش ترشح کورتیزول باعث آسیب جدی هیپوکامپ شود و احتمالاً خطر ابتلا به آلزایمر را افزایش دهد.
به نظر می رسد عوامل دیگری در پیش بینی روند پیشرفت اختلالات خلقی به سمت اختلالات شناختی و برعکس مؤثر باشند. به عنوان مثال بعضی از محققین دریافته اند درصورتی که در ماده ی سفید مغز بیماران مبتلا به افسردگی تغییراتی ایجاد شود، خطر بروز دمانس بیش تر است. با این حال چنان چه گفته شد، در حال حاضر نمی توان به صراحت و قطعیت در مورد ارتباط عِلّی و زیست شناختی اختلالات افسردگی سالمندی و دمانس اظهار نظر کرد، ‌هر چند که مشاهدات بالینی بر رابطه ی تنگاتنگ این دو اختلال صحه می گذارند.

3- افسردگی توأم با بی اشتهایی مفرط

در تعداد کمی از سالمندان افسرده، نمای بالینی غالب، بی اشتهایی مفرط است. این افراد از خوردن مواد غذایی سرباز می زنند. این نمای بالینی غالباً در سالمندان بسیار مسن که در سنین بالای 80 سال هستند شیوع دارد. هم چنین در سالمندانی که از یک بیماری جسمانی شدید و صعب العلاج رنج می برند دیده می شود. به نظر می رسد که در این نوع افسردگی، امتناع از مصرف مواد غذایی، نوعی خودکشی غیرفعال و خاموش باشد. در صورت وجود چنین علایمی بیمار باید در بیمارستان بستری شود و تحت درمان با داروهای ضدافسردگی و هم چنین حمایت های فیزیکی و روانی قرار گیرد تا مجدداً میل به زندگی در وی ایجاد بشود، علایم افسردگی از بین برود و وزن بیمار به حد طبیعی برگردد. در مورد این نوع افسردگی، درمان هایی که به طور سرپایی و در خانه انجام می شوند مؤثر نیستند. نکته ی مهم در ارتباط با این نوع نادر این است که علایم بالینی، با روند مربوط به ماهیت خود بیماری جسمانی نباید اشتباه شوند.

علایم افسردگی سالمندی عموماً با علایم این اختلال در سنین پایین تر متفاوت اند، مثلاً مدارکی وجود دارد که نشان می دهد اعتماد به نفس پایین و احساس گناه به ندرت در افسردگی سالمندی دیده می شود. در غالب اوقات این علایم صورتی تحریف شده می یابند و به شکل انواع شکایات جسمانی یا اختلالات شناختی بروز می کنند.


علاوه بر این در موارد چندی نیز افسردگی با بیماری جسمانی یا اختلال شناختی همراه می شود. شناخت و تمیز این اختلالات اهمیت ویژه ای دارد. در بسیاری از بیماران مبتلا به اختلالات فیزیکی مختلف یا بیماران مبتلا به دمانس، تشخیص به موقع و درمان افسردگی از نظر دور می ماند و به تعویق می افتد. نکته ی مهم این است که در اکثر سالمندان افسردگی به شکل عوارض جسمانی، اختلال در خواب (خصوصاً در شروع خواب) و بی قراری بروز پیدا می کند.

در گذشته افسردگی سالمندی به 2 گروه افسردگی توأم با کندی روانی - حرکتی و افسردگی همراه با علایم اضطرابی تقسیم می شد که در نوع اول بیمار آرام، گوشه گیر و منزوی می شد، ‌و روابط اجتماعی محدودی برقرار می کرد، خستگی پذیری و از دست رفتن اشتها و کاهش وزن نیز علایمی بودند که بیش تر در این نوع دیده می شدند. اما در افسردگی اضطرابی علایم بی قراری، پرخاشگری و بی خوابی علایم بارز اختلال را تشکیل می دادند. اما امروزه صرف نظر از شدت اختلال، برای سهولت کار علایم افسردگی سالمندی را به 2 دسته تقسیم می کنند.
گروه نخست عبارتند از علایم عاطفی و مجموعه علایمی که با تغییرات خلقی و هیجانی بیمار ارتباط دارند، مثل احساس غمگینی مفرط، ‌گریه های مکرر و آرزوی مرگ و نیستی. اما علایمی که به نوعی با اختلال انگیزه ای بیمار در ارتباط باشند در گروه دوم جای می گیرند. این علایم عبارتند از احساس عدم تمایل به انجام دادن فعالیت هایی که قبلاً برای فرد جالب و لذت بخش بوده اند و به طور کلی عدم جذابیت موضوعات و مسائل پیرامونی اختلال در تمرکز و عدم توانایی لذت بردن از اتفاقات خوشایند یا هر مسئله ای که قبلاً‌ برای فرد جالب بوده است.
در پاره ای اوقات با بیمارانی مواجه می شویم که بیش از آن که از علایم ذکر شده رنج ببرند با علایم روان شناختی افسردگی دست به گریبان هستند، علایمی مثل احساس ملال و دل مردگی، اختلال خواب، احساس خستگی و ناتوانی، کندی روانی - حرکتی و بی قراری.
به طور کلی نباید انتظار داشت که در تمام سالمندان افسرده، نمای بالینی مشابه باشد.

تفاوت های بارزی بین افسردگی سالمندان و افسردگی در سنین پایین تر وجود دارد. جالب توجه است که علایم اختلال افسردگی رابطه ی تنگاتنگی با سن بروز اختلال دارند. مثلاً از دست دادن اعتماد به نفس، علامتی است که در سالمندان (پیر - جوان) شایع تر است (سالمندان پیر - جوان به سنین بین 65 تا 80 سال اطلاق می شود و به سنین بالاتر از آن سالمندان پیر - پیر یا سالمندان مسن گفته می شود.
این دو گروه در بسیاری از ویژگی ها با یک دیگر متفاوت هستند.) در سنین بالای 80 سال بیش تر شاهد علایمی نظیر خودبیمارانگاری و نگرانی مفرط در خصوص وجود یک بیماری صعب العلاج هستیم. علاوه بر این، بین کسانی که برای اولین بار در سنین بالا مبتلا به افسردگی می شوند علایم مربوط به اختلال شناختی شایع تر است، در حالی که شیوع تظاهرات روان پریشی در این افراد نادرتر از کسانی است که نخستین دوره ی افسردگی را در سنین پایین تر تجربه می کنند. البته اتفاق نظر در این مورد وجود ندارد.
ذکر این نکته نیز لازم است که شاید شیوع بالاتر علایم شناختی به نحوی بازتاب مشکلات ناشی از افزایش سن مثل دمانس یا فراموشی خوش خیم سالمندی باشد؛ بدیهی است وجود اختلالات فوق، علایم افسردگی را تحت شعاع قرار می دهد.
شایان ذکر است که تظاهرات بیماری افسردگی سالمندی بین دو جسن متفاوت است. علایمی مثل خلق افسرده، احساس گناه، علایم اضطرابی و تغییرات دوره ای خلق در زنان به مراتب شایع تر از مردان است.
به طور خلاصه علایم اختلال افسردگی سالمندی رابطه ی نزدیکی با سن بروز افسردگی، جنس و وجود اختلال شناختی همراه دارند. لذا علاوه بر تفاوت های فردی، توجه به نکات فوق در تشخیص و درمان اهمیت اساسی دارد.
متأسفانه تنها معدودی از سالمندان مبتلا به افسردگی تحت درمان قرار می گیرند. ثابت شده است که فقط برای 13درصد سالمندان افسرده، درمان های ضدافسردگی شروع شده است و تنها 10درصد بیماران افسرده ای که توسط پزشکان غیرمتخصص در بخش مراقبت های اولیه ی پزشکی شناخته می شوند درمان مناسب دریافت می کنند و این در حالی است که در حقیقت پزشکان عمومی باید قادر باشند که 95 درصد این بیماران را شناسایی کنند. مطالعه ی فوق در کشورهای امریکا و انگلستان انجام شده است که در این کشورها سیستم ارجاع، بیماران را ملزم می کند که ابتدا به پزشکان عمومی مراجعه کنند و در صورت ضرورت در مداخلات تخصصی، بیماران به روان پزشک ارجاع داده می شوند. بر اساس اطلاعات موجود در کشور ما مطالعه ای در این خصوص صورت نگرفته است. بدیهی است که مشکلات تشخیصی و مسائل مربوط به درمان صحیح افسردگی سالمندی در کشور ما نیز گریبان گیر بیماران و پزشکان مربوط هستند.
به ویژه آن که سیستم درمانی مجزایی برای اختلالات روان پزشکی سالمندان هنوز در ایران وجود ندارد و غالباً‌ مشکلات جسمانی بیماران سالمند در اولویت قرار می گیرند. از آن جا که بیان «بایدها» مقدمه ی «هست ها» ست، گام های نخست برای شکل گیری چنین مراکزی برداشته شده و بی شک درک ضرورت وجود آن ها راه گشای توجه بیش تر به این مهم است.
علاوه بر مشکلات تشخیصی، سالمندانی که افسردگی شان شناخته شده است و تحت درمان قرار می گیرند، معمولاً مقادیری از داروهای ضدافسردگی دریافت می کنند که بسیار کم تر از حد مورد نیازند و لذا تأثیر درمانی چندانی ندارند. حال سؤال عمده این است که چرا اشتباهات فوق اتفاق می افتند؟
آقای «الف» 78 سال دارد، همسر خود را 6 سال پیش از دست داده است و به تنهایی زندگی می کند.
از چند سال پیش به دلیل هیپرتروفی خوش خیم پروستات (بزرگی غده پروستات که معمولاً‌در سنین بالا دیده می شود) از مشکلات ادراری رنج می برد. فشار خون بالا و دردهای مستمر مفصلی مسائل دیگری اند که باعث ناراحتی وی می شوند. از چندماه پیش دچار بی حوصلگی، بی خوابی، بی اشتهایی و دردهای گوارشی و سردردهای مکرر شده است. دستورات دارویی خود را در مورد فشار خون بالا رعایت نمی کند و گردش عصرانه ی خود را نیز به بهانه ی تشدید دردهای مفصلی کنار گذاشته و مدت هاست دعوت فرزندان و آشنایان را نمی پذیرد. بی شک تشخیص اختلال افسردگی برای آقای «الف» منوط به کشف علایم تکمیلی و بررسی مسائل جانبی دیگری است که می تواند تغییر الگوی زندگی وی را توجیه کند، که قبلاً‌به آن ها پرداختیم. اما عمده مسائلی که برای آقای «الف» مشکل آفرین اند، می توانند به راحتی از نظر پزشک دور بمانند.
در بسیاری موارد علایم افسردگی به مشکلات ناشی از افزایش سن نسبت داده می شوند و لذا یک روند طبیعی تلقی می شوند. بسیاری از سالمندان تنها زندگی می کنند و علاوه بر این از ناتوانی های فیزیکی مختلف رنج می برند. تمام عوامل مذکور ذهن پزشک را مخدوش می کنند و باعث می شوند که علایم موجود یک واکنش طبیعی تلقی شوند و تشخیص اختلال افسردگی از نظر دور بماند.
علاوه بر این چنان که قبلاً نیز اشاره شد افسردگی در سنین بالا بیش تر به شکل مشکلات جسمانی بروز پیدا می کند؛ بنابراین بسیاری از پزشکان در تشخیص آن دچار مشکل می شوند. در پاره ای از موارد نیز علایم اضطرابی که معمولاً‌جزء لاینفک افسردگی سالمندی هستند، غالب اند و پزشک را در تشخیص صحیح با مشکل مواجه می کنند.
صرف نظر از عواملی که مانع تشخیص به موقع و صحیح افسردگی می شوند، مشکلاتی نیز وجود دارند که باعث عدم درمان کامل اختلال می شوند. متأسفانه ترس بی پایه از داروهای روان پزشکی، از جمله درمان های ضدافسردگی، در مردم وجود دارد. این دیدگاه که داروهای ضدافسردگی باعث آسیب دیدن سیستم عصبی فرد می شود یا اعتقاد به این که مصرف این داروها اعتیادآور است و هم چنین ترس از عوارضی نظیر خواب آلودگی و گیجی،‌ باعث می شود که اغلب افراد تمایلی به مصرف این داروها نداشته باشند.

پزشکان نیز در تجویز داروهای ضدافسردگی برای سالمندان مردد هستند. این تردید تا حدی مربوط به وجود سایر اختلالات طبی است که هم سلامت کلی فرد را مختل می کنند و سمّیت داروها را افزایش می دهند و هم مصرف داروهای مربوط به اختلال را ایجاب می کنند و پزشکان غالباً به علت ترس از تداخلات دارویی از تحویز داروی جدید پرهیز می کنند. در پاره ای از موارد عدم آگاهی و اشراف کامل پزشک بر سازوکار اثر و عوارض جانبی داروها، عامل تجویز داروهای ضد افسردگی با مقادیر کم و غیرمؤثر است. خوش بختانه، داروهای جدید ضدافسردگی عموماً‌ اثرات اختصاصی دارند، فاقد عوارض جانبی جدی و وسیع هستند و طیف تداخلات دارویی آن ها نیز محدود است، لذا به راحتی بر تردیدهای مذکور فایق می آیند. اما در هر صورت وجود بیماری ها و اختلالات عملکرد اعضای مختلف و سلامت کلی بیمار، عواملی هستند که در تجویز هر داروی ضد افسردگی باید مورد ارزیابی قرار گیرند.

عوامل ایجادکننده ی افسردگی دیرآغاز

1- زمینه ی ژنتیک: عوامل ژنی نقش مهمی در ابتلا به انواع بیماری های روان پزشکی از جمله افسردگی دارند. هر چند این عوامل در مقایسه با افسردگی در سنین پایین تر نقش کم تری در افسردگی دیرآغاز دارند. با این وجود کسانی که وابستگان مبتلا به افسردگی دارند بیش از جمعیت عادی در معرض خطر بروز افسردگی از جمله افسردگی دیرآغاز هستند. گفته می شود افرادی که یکی از بستگان نزدیک آن ها مبتلا به افسردگی اصلی یا اختلال خلقی دوگانه (دوقطبی) باشد دو برابر دیگران در معرض ابتلا به افسردگی قرار دارند.
2- جنس: برتری شیوع افسردگی در زنان در تمام سنین مشاهده می شود، هرچند با افزایش سن، این تفاوت کم تر می شود، اما باز هم زنان به دلایل عدیده بیش از مردان به افسردگی مبتلا می شوند. افسردگی اساسی و افسرده خویی در زنان دو برابر مردان است. بسیاری از علل خاص مربوط به بروز افسردگی در زنان ناشناخته مانده است، چرا که در بسیاری از زنان که در معرض این گونه عوامل قرار گرفته اند، افسردگی دیده نمی شود. به نقل از Isaarsci (افسردگی، موضوعی که همه ی زنان باید بدانند ناشر مؤسسه ی تحقیقات، بازتوانی و بهبود زندگی زنان/شماره ی3) عواملی مثل باروری، عوامل هورمونی و نیز ظلم و آزار جنسی و جسمی در این مسئله مؤثر شناخته شده اند.

در مورد ابعاد مختلف افسردگی در زنان، نتایج پژوهش های انجام شده به نقل از همان منبع، به قرار زیر است:

پیش از دوران بلوغ اختلافی در میزان بروز افسردگی بین دختران و پسران دیده نمی شود، اما بین سنین 11 تا 13 سال میزان رشد افسردگی در دختران افزایش می یابد، تا سن 15 سالگی که دختران 2 برابر بیش تر نسبت به پسران دوره ی افسردگی را تجربه می کنند. این مسئله در دوران بلوغ یعنی زمانی که انتظارات و نقش های افراد به طور چشم گیری تغییر می کند، رخ می دهد. فشارهای دوران بلوغ شامل شکل گیری هویت، ظاهر شدن نقش جنسی، جدا شدن از الگوها، تجربه ی تصمیم گیری برای اولین بار، با دیگر تغییرات هورمونی - ذهنی و جسمی همراه می شود. این گونه فشارها به طور کلی در پسران و دختران متفاوت است و ظاهراً در دختران بیش تر با افسردگی همراه است. تحقیقات نشان می دهد که در دختران دبیرستانی میزان افسردگی، اضطراب، اختلالات مربوط به خوردن و اختلالات مربوط به تطبیق با محیط نسبت به پسران دبیرستانی که اختلالات رفتاری تخریب کننده ای نشان می دهند به مراتب بالاتر است.

به طور کلی فشارها می توانند در ابتلا به افسردگی در افرادی که از نظر بیولوژیکی نسبت به این بیماری آسیب پذیر هستند، مؤثر باشند. برخی از نظر تئوری معتقد هستند که شیوع بالاتر میزان افسردگی در زنان ناشی از فشارهای ویژه ای است که زنان با آن مواجه اند. این گونه فشارها شامل مسئولیت های اصلی آن ها در خانه و محل کار، تک والدینی و مراقبت از کودکان و والدین سالمند می شود. این که چگونه این گونه عوامل می توانند روی زندگی زنان اثر بگذارند هنوز شناخته نشده است. بالاترین میزان شیوع افسردگی در زنان و مردانی دیده می شود که از یک دیگر جدا شده و طلاق گرفته اند و کم ترین میزان آن در زنان و مردان ازدواج کرده دیده می شود. در هر حال همیشه میزان افسردگی در زنان بیش تر از مردان است. کیفیت ازدواج نقش مهمی در زندگی دارد. نداشتن یک دوست صمیمی و محرم و رابطه ای مطمئن، هم چنین آشکار شدن اختلافات زناشویی می تواند باعث افسردگی در زنان شود. در حقیقت بیش ترین میزان افسردگی در زنان هنگامی که از زندگی زناشویی خود راضی نیستند دیده شده است.

در بعضی از زنان این تغییرات با شدت -به طور منظم و همراه با احساس افسردگی- تحریک پذیری و دیگر تغییرات جسمی و احساسی رخ می دهد. این تغییرات، سندرم قبل از قاعدگی نامیده شده است. این تغییرات معمولاً بعد از تخمک گذاری شروع می شود و به تدریج تا شروع قاعدگی بدتر می شود. دانشمندان در حال بررسی این مسئله هستند که چگونه بالا رفتن یا کاهش دوره ای میزان استروژن یا دیگر هورمون ها احتمالاً می تواند روی ترکیبات شیمیایی مغز که در ارتباط با بیماری افسردگی است، اثر بگذارد.
تغییرات خلقی بعد از زایمان می تواند از یک غمگینی موقتی که یک زن بلافاصله بعد از به دنیا آوردن فرزند خود تجربه می کند تا یک مرحله ی اساسی افسردگی و درماندگی تفاوت داشته باشد. تحقیقات نشان می دهد زنانی که بعد از به دنیا آوردن فرزند خود دچار افسردگی اساسی می شوند، قبل از حاملگی چندین بار آن را تجربه کرده اند که احتمالاً تشخیص داده نشده و درمانی برای آن صورت نگرفته است. حاملگی (اگر خواسته انجام گیرد) به ندرت در ایجاد افسردگی نقش دارد؛ اما سقط جنین ظاهراً منجر به شیوع بیش تر افسردگی می شود. زنانی که مشکل نازایی دارند احتمالاً در معرض غمگینی و اضطراب بیش از حد قرار دارند، ولی روشن نیست که این امر در افزایش شیوع افسردگی نقشی داشته باشد. علاوه بر این مادر شدن احتمالاً خطر ابتلا به افسردگی را به دلیل فشار یا تقاضایی که باید به آن پاسخ دهند، افزایش می دهد.

به طور کلی یائسگی ارتباطی به افزایش خطر افسردگی ندارد. تحقیقات نشان می دهد که بروز افسردگی در زمان یائسگی تفاوتی با بروز این بیماری در سنین دیگر ندارد. زنانی که بیش تر نسبت به افسردگی مربوط به تغییرات زندگی آسیب پذیرند، همان هایی هستند که در گذشته در زندگی خود دوره هایی از افسردگی را گذرانده اند.

به طور کلی بررسی های انجام گرفته روی زنان در کشورهای افریقایی، امریکایی و اسپانیولی زبان نشانگر شیوع افسردگی در زنان به میزان دو برابر مردان است. اگرچه دلایلی وجود دارد که نشان می دهد اغلب در کشورهای افریقایی و امریکایی بیماری افسردگی تشخیص داده نمی شود و این نسبت تشخیص در کشورهای اسپانیولی زبان نسبت به زنان قفقازی بیش تر است. اطلاعات قطعی مربوط به شیوع افسردگی در دیگر قوم ها و نژادها در دسترس نیست.
تفاوت های احتمالی در نشان دادن علایم افسردگی در بین اقلیت ها احتمالاً در تشخیص این بیماری مؤثر است. به عنوان مثال امریکایی های افریقایی تبار بیش تر علایم جسمانی مانند تغییر در اشتها و دردهای جسمی را گزارش می کنند. علاوه بر این افراد با زمینه های فرهنگی متفاوت ممکن است نشانه های افسردگی را به گونه های دیگری تجربه کنند که این عوامل هنگام کار با جمعیت های ویژه باید مورد توجه قرار گیرد. از سوی دیگر شواهدی در دست است که نشان می دهد اصولاً افسردگی در بین امریکایی های افریقایی تبار شیوع کم تری دارد. این میزان در زنان اسپانیایی کمی بیش تر از زنان قفقازی است. چنین عواملی باید حین کار با زنان از فرهنگ های مختلف در نظر گرفته شود.

بررسی ها نشان می دهد زنانی که در دوران کودکی مورد آزارهای جنسی قرار گرفته اند احتمالاً بیش تر در معرض ابتلا به بیماری افسردگی هستند تا کسانی که چنین تجربه ای را نداشته اند. علاوه بر این مطالعات متعددی نشان می دهد که بروز افسردگی در زنان که در دوران بلوغ یا در بزرگ سالی مورد تجاوز قرار گرفته اند بیش تر است.
از سوی دیگر چون زنان خیلی بیش تر از مردان در دوران کودکی مورد اذیت و آزار جنسی قرار می گیرند، از این رو این یافته ها ارتباط بیش تری با موضوع افسردگی در زنان پیدا می کند. زنانی که به شکل های مختلف مورد اذیت و آزار قرار گرفته اند از قبیل آزار جسمی و جنسی، در محل کار میزان بیش تری از افسردگی را نشان می دهند. آزاری که احتمالاً به افسردگی منجر می شود، از طریق پایین آمدن عزت نفس، احساس ناامیدی، خودسرزنشی و انزوای اجتماعی به وجود می آید.
به نظر می رسد عوامل خطرزای زیستی و محیطی ناشی از پرورش در یک خانواده ی نابه سامان در ایجاد افسردگی نقش دارند.

بسیاری از زنان و کودکان که 75 درصد جمعیت امریکا را تشکیل می دهند در این کشور فقیر محسوب می شوند. فقر اقتصادی فشارهای بسیاری از قبیل گوشه گیری، احساس ناامنی، مواجه شدن با رویدادهای ناگوار بسیار و دسترسی ناکافی به منابع کمکی را موجب می شود. غمگینی و داشتن روحیه ی پایین یک امر عادی در بین افرادی است که درآمد اقتصادی کمی دارند و فاقد حمایت های اجتماعی هستند. اما تحقیقات هنوز ثابت نکرده اند که شیوع افسردگی در بین افرادی که با فشارهای محیطی ذکر شده مواجه هستند، بیش تر است.

زمانی فکر می کردند زنان وقتی که فرزندان شان بزرگ می شوند و منزل را ترک می کنند مواجه با سندرم «آشیانه ی خالی» می شوند، به این ترتیب که عمیقاً احساس می کنند هویت و هدف شان را در زندگی از دست داده اند و از این رو مستعد ابتلا به افسردگی می شوند. اما تحقیقات، افزایش میزان افسردگی در این مرحله از زندگی را در زنان نشان نمی دهد. در مقایسه با گروه های جوان تر، زنان سالمند بیش تر از مردان از بیماری افسردگی رنج می برند. همین طور برای تمام گروه های سنی مجرد (که شامل افراد بیوه نیز می شود) عامل خطر ابتلا به افسردگی وجود دارد.
مهم تر این که نباید از نظر دور داشت که افسردگی به عنوان یک پیامد طبیعی ناشی از مشکلات اقتصادی - اجتماعی و جسمی دوران پایان زندگی عارض می شود.

هر انسانی ساختار شیمیایی منحصر به فرد دارد. ابتلا یا عدم ابتلا به افسردگی، به میزان مواد شیمیایی مغز او و این که این مواد شیمیایی چگونه با سیستم عصب مرکزی در تعامل است، بستگی دارد. ساختار بیوشیمیایی هر فرد یک عمل تعادل ساز پیچیده است. اگر یکی از مواد شیمیایی به درستی کار نکند کل تعادل و توازن به هم خواهد خورد.
مغز فرمانده ی بدن است. همان طور که پیام های صادره از مغز (به شکل جریان الکتریکی) حرکات ما را کنترل می کنند، پیام های دیگر، عواطف و احساسات ما را کنترل می کنند. سلول های عصبی اصلی ترین واحدهای مغز هستند. این سلول های عصبی به وسیله ی فواصلی که سیناپس نامیده می شوند از هم جدا می شوند. مواد شیمیایی موسوم به ناقلان عصبی، پیام ها یا علایم صادره از مغز را از بین این سیناپس ها عبور می دهند و به سلول های عصبی مختلف می رسانند.

ناقل های عصبی سروتونین، دوپامین و نوراپی نفرین، پیام رسان های شیمیایی هستند که گفته می شود مسئول کنترل عواطف و روحیه هستند. مخصوصاً سروتونین که در ایجاد افسردگی نقش دارد. اعتقاد بر این است که وجود هرگونه نقصی در سروتونین یا اختلال در شیوه ی عمل آن، اثرات منفی عمیقی در روحیه و عواطف شخص بر جای می گذارد.
بعضی از تحقیقات ثابت کرده اند که در اثر افزایش سن، تغییراتی در این مواد ایجاد می شود که می توانند زمینه ساز افسردگی یا حداقل بروز بعضی از علایم افسردگی باشند.

بی نظمی محور هیپوتالاموس - هیپوفیز - آدرنال و افزایش سطوح کورتیزول دیده می شود. (هرچند که این تغییرات ممکن است در یک روند افزایش سن به تنهایی دیده شوند).

ساختمان مغز متشکل از دو نوع مختلف بافت است که ماده ی سفید و خاکستری نامیده می شوند. ماده ی خاکستری شامل سلول های عصبی فاقد غشای چربی است. در حالی که ماده ی سفید، نرون های مغزی دارای غلاف چربی هستند. این غشا که میلین نامیده می شود باعث تسریع در انتقال پیام عصبی می شود.
در مغز قسمت هایی که پردازش های طولانی را به عهده دارند بدون میلین هستند. در واقع ماده ی خاکستری در قشر مغز و بخش هایی از قاعده وجود دارد و بخش های عمقی مغز عمدتاً از ماده ی سفید تشکیل شده است.
ضایعات ماده ی سفید و ضایعات تحت قشری در ماده ی خاکستری در افسردگی دیرآغاز، شایع تر از افراد هم سن بدون علایم اختلال افسردگی اند. در برخی مطالعات ضایعات هسته های قاعده ای ارتباط محکمی با افسردگی دیرآغاز داشته اند.

بالا یا پایین بودن فشار خون می توانند زمینه ساز افسردگی در سالمندان باشند. لذا توجه دقیق به فشار خون می تواند در پیش گیری از افسردگی مؤثر باشد.

برخی مطالعات، کاهش جریان خون مغزی را در افسردگی سالمندی مورد تأیید قرار داده اند، اما تحقیقات اخیر نشان داده اند که این کاهش پس از درمان تغییر نمی کند. بنابراین می توان نتیجه گرفت که شاید تغییرات غیرقابل برگشتی در سیستم مغزی بعضی از بیماران مبتلا به افسردگی دیرآغاز، ایجاد شود.

اختلالات شخصیت، گروهی از حالات روانی اند که بیماری نیستند، بلکه شیوه های رفتاری هستند. خصوصیات این اختلالات عبارتند از الگوهای رفتاری نسبتاً ثابت، انعطاف ناپذیر و ناسازگار که به بروز مشکلاتی در ارتباط برقرار کردن با دیگران و مشکلات شغلی و قانونی منجر می شوند. افراد دچار این حالات،‌ تصور می کنند که الگوهای رفتاری شان طبیعی و صحیح اند.
صفات وسواسی و شخصیت های اجتنابی و وابسته در افراد سالمند افسرده شیوع بیش تری دارند. علامت اساسی اختلال شخصیت وسواسی - جبری شامل نظم گرایی، کمال گرایی و کنترل روانی است. افراد مبتلا به این اختلال تلاش می کنند تا از طریق توجه دقیق به موازین، جزئیات ریز، فهرست ها و برنامه ها، بر همه ی امور کنترل داشته باشند. آن ها دارای دقت افراطی اند، کارها را تکرار می کنند، به جزئیات توجه فوق العاده دارند و به طور مکرر اشتباه احتمالی را کنترل می کنند.
آن ها نسبت به این حقیقت که اطرافیان شان در برابر تأخیرها و ناراحتی هایی که از این رفتار ناشی می شود دل خور می شوند، توجهی ندارند. مثلاً وقتی چنین افرادی فهرستی از کارهایی را که باید انجام دهند گم می کنند، به جای این که با کمک گرفتن از حافظه لحظاتی را صرف بازنویسی فهرست آن کارها کنند و سپس به انجام آن ها بپردازند،میگنا دات آی آر، زمان زیادی را صرف جست و جوی آن فهرست می کنند. برای کارها زمان کافی اختصاص نمی دهند و مهم ترین کارها برای لحظه ی آخر گذاشته می شوند.
افراد مبتلا به این اختلال به بهانه ی کنار گذاشتن فعالیت های تفریحی، اوقات خود را به طور مفرط وقف کار و بهره وری می کنند؛ ممکن است تمرکز زیادی بر کارهای روزمره خانگی داشته باشند (مثلاً تمیز کردن مفرط و تکراری منزل). این افراد در مورد مسائل اخلاقی یا ارزش ها به طور افراطی وظیفه شناس، جدی و انعطاف ناپذیر هستند و ممکن است خود و دیگران را مجبور کنند که از اصول اخلاقی خشک و معیارهای خیلی سخت پیروی کنند. آن ها اشتباهات خود را به طوری بی رحمانه نقد می کنند.
این افراد گرفتار نظم افراط گونه ای هستند که بر تمام روابط شان سایه می اندازد،‌ به طوری که حتی قادر به جدا شدن از اشیای فرسوده یا بی ارزش نیستند،‌ چون معتقدند شاید در آینده بتوان از آن ها استفاده کرد.
بی توجهی به جنبه های عاطفی، ارتباط آن ها را با خانواده دچار مشکل می کند و در کار و محیط شغلی نیز برای شان مشکلات زیادی را به وجود می آورد.
اگر این اختلال همان اوایل جوانی که شروع آن است بهبود نیابد در بزرگ سالی افسردگی نیز به آن اضافه خواهد شد. البته مانند سایر اختلالات روانی می توان گفت که در فرد دچار اختلال وسواسی - جبری این نظم پذیری و کمال طلبی نه تنها منجر به پیشرفت و رسیدن به هدف نمی شود بلکه در بسیاری از زمینه های زندگی باعث افت در عملکرد می شود. در مورد علل و ریشه های این بیماری به موارد بسیاری اشاره شده که وراثت، وضع هوشی،‌ عوامل اجتماعی و خانوادگی از جمله ی آنان هستند.
تحقیقات نشان داده اند که حدود 40 درصد وسواسی ها این بیماری را از والدین خود به ارث می برند. هم چنین افرادی که از نظر هوشی در حد متوسط و بالای متوسط هستند، بیش تر درگیر این بیماری می شوند. بررسی ها حاکی از آن هستند که والدین کمال جو که فرزندان خود را براساس ضوابط خاصی تربیت می کنند در وسواسی کردن آن ها بسیار مؤثرند.
شخصیت های اجتنابی نسبت به طرد شدن بسیار حساس هستند و این مهم ترین علامت این اختلال است. این بیماران نه خجالتی هستند و نه غیراجتماعی، برعکس علاقه ی شدیدی به روابط اجتماعی دارند. ولی ترس از طرد شدن، مانع اصلی دوری کردن آن ها از روابط اجتماعی است. هر نوع ارتباط با دیگران آنان را به شدت مضطرب می کند و همیشه این سؤال را در ذهن خود دارند که: آیا مرا می پذیرد؟
فقدان اعتماد به نفس، عدم اطمینان و دست کم گرفتن خود، لحن متواضعانه، ترس از انتقاد و طرد شدن، در رفتار و روابط افراد مبتلا به اختلال شخصیت اجتنابی مشخص است و معمولاً مشاغل حاشیه ای را انتخاب می کنند و سال های سال بدون پیشرفت و موفقیت به کار خود ادامه می دهند.
این بیماران زمانی روابط اجتماعی با کسی برقرار می کنند که تضمین قوی از بابت پذیرش بدون انتقاد به آن ها داده شود. به طور کلی این بیماران ترسو هستند.
در برخورد با شخصیت های وابسته آن ها را مطیع، فروتن، توافق پذیر، همیشگی و خودشیرین دایمی می یابید که به افراد دیگر اجازه می دهند در تصمیمات مهم زندگی آن ها دخالت کنند، زیرا اعتمادبه نفس بالایی ندارند و قادر به اداره ی زندگی خود به طور مستقل نیستند. شخصیت های وابسته در روابط شان با رفتارهای مطیعانه و خوش مشربی افراطی سعی می کنند که هیچ عاملی نتواند باعث طرد شدن اجتماعی آن ها شود و هرگونه تنهایی و رها شدن به حال خود، احساسات تهی بودن و اضطراب بیش از اندازه را در آن ها به وجود می آورد. روابط این بیماران محدود به کسانی است که به آن ها اتکا دارند. یک نکته در زندگی شخصیت های وابسته، پذیرفتن هر نوع بدرفتاری دیگران نسبت به خودشان بدون اعتراض است. اگر این بیماران والدین یا همسر سلطه جو داشته باشند، والدین مسلط احساس سودمندی، قدرت و شایستگی می کنند و به طور ناخواسته این رفتار را در فرزندان شان دامن می زنند و همسران مسلط احتمالاً به سوءاستفاده های بدنی و جسمی آن ها مبادرت می کنند، بدون این که با اعتراض یا ترک جسورانه ی آن ها روبه رو شوند.
علاوه بر شخصیت های مستعد افسردگی دیررس، ثابت شده است که وجود صفات شخصیتی - اضطرابی ارتباط تنگاتنگی با خودکشی دارد. شخصیت های مضطرب، پیشرفت بسیار کمی در زندگی خود دارند، زیرا همیشه نگرانند و دوست دارند همه چیز بدون دردسر پیش برود. تنها به امروز فکر می کنند و کم تر پیش می آید برنامه ای برای فردا داشته باشند یا از گذشته پند بگیرند.
این افراد اغلب وانمود کردن به کسب موفقیت یا پیشرفت، ترس خود را از آینده پنهان می کنند. ترس، بزرگ ترین عامل سازنده ی شخصیت های مضطرب است. به عنوان مثال،‌والدینی که فرزندشان را به دلایل گوناگون از چیزهای مختلف می ترسانند با این رفتار، شخصیت مضطرب را در فرزندشان پرورش می دهند.
مسئولیت ندادن به فرزند از ترس این که مبادا کار را خراب کند، ترساندن وی از تاریکی، دکتر، آمپول و حتی ترساندن فرزند از پدر (به عنوان عامل قدرت) از عوامل مهم شکل گیری شخصیت مضطرب در فرد است.
ترساندن بچه ها از پدر به آن ها می آموزد که از عامل قدرت و آدم های قدرتمند دوری کنند و ترساندن شان از تاریکی به آن ها یاد می دهد که از ناشناخته ها بترسند و قدم در راهی نگذارند که نمی شناسند. اینان در بزرگ سالی افرادی می شوند که دوست دارند هفته ای بی دردسر را پشت سر بگذارند و زودتر به آخر هفته برسند. آن ها در هنگام وقوع حوادث و اتفاقات به جای آن که به راه حل فکر کنند، می گویند: «خدا را شکر که از این بدتر نشد.»