دربافت گروه درمانگري شناختي – رفتاري اختلال وسواس بي اختياري ،ممكن است آموزش وتعليم به شيوه اي آموزشي ارائه شود،بحث وگفت وگو در ميان افراد گروه تسهيل وتوسعه يابد،مطالبي براي خواندن تهيه وتدوين شود يا مطالبي به صورت ويدئويي ارائه شود .
پروتكل گروه درمانگري شناختي –رفتاري اختلال وسواس
3 دی 1393 ساعت 0:32
دربافت گروه درمانگري شناختي – رفتاري اختلال وسواس بي اختياري ،ممكن است آموزش وتعليم به شيوه اي آموزشي ارائه شود،بحث وگفت وگو در ميان افراد گروه تسهيل وتوسعه يابد،مطالبي براي خواندن تهيه وتدوين شود يا مطالبي به صورت ويدئويي ارائه شود .
جدول دستورالعملی نمونه برای پروتكل درماني در گروه درمانگري شناختي –رفتاري اختلال وسواس بي اختياري
جلسه | راهبردهاي مورد استفاده |
ملاقات هاي فردي قبل ازدرمان | چگونگي كارگروهي راشرح دهيد وبگوييدكه چه انتظارهايي ازآنهاداريد. هنجارها وقواعد گروه را مطرح كنيد واطلاعات عملي دراختيارافرادقراردهيد(مانند محل تشكيل گروه). يك سلسله مراتب مواجهه تشكيل دهيد. به پرسش هاي آنها پاسخ داده ونگراني هاي آنان راموردتوجه وبررسي قرار دهيد . |
جلسه اول | خود رابه افراد گروه معرفي كنيد وآنها نيز خود رامعرفي كنند(افرادگروه درباره تجاربي كه درگذشته كسب كرده اند ،براي گروه صحبت مي كنند ونشانگان وعوامل مهم راه انداز اختلال وسواس بي اختياري راتوضيح مي دهند). توضيح دهيد كه از درمان چه انتظارهايي مي رود. مروري برقواعد گروه داشته باشيد (براي مثال راز داري ). آموزش روانشناختي ،مدل وسواس بي اختياري ،تعريف اصطلاحات مهم ،مروري كمي بر راهبردهاي درماني ،توصيه براي مطالعه كتاب ها ومطالب خودياري . تكليف منزل :تكميل برگه هاي بازبيني ،خواندن فصول معرفي شده از كتاب خود ياري ،بحث وبررسي در مورد موانع موجود. |
جلسه دوم | مرور وبررسي تكاليف منزل . آموزش روانشناختي :بررسي مدل شناختي –رفتاري ومعرفي تحريف هاي شناختي . تكليف منزل :بازبيني تحريف هاي شناختي. |
جلسه سوم | بررسي تكاليف منزل آموزش روانشناختي :بررسي راهبردهايي براي مبارزه با تحريف هاي شناختي تكليف منزل :تمرين شناسايي تحريف هاي شناختي با استفاده ازبرگه هاي ثبت افكار. |
جلسه چهارم | بررسي تكاليف منزل آموزش روانشناختي :معرفي مواجهه وپيشگيري از رفتارها وافكار وسواسي وآييني . مواجهه در حين جلسه وپيشگيري از وسواس هاي فكري وعملي تكليف منزل :بازسازي شناختي،تكميل برگه هاي ثبت افكار ،تمرين مواجهه وپيشگيري از افكار ورفتارهاي آييني. |
جلسات پنجم تاسيزدهم | بررسي تكاليف منزل پيشگيري از افكار ورفتارهاي وسواسي وآييني وتمرين مواجهه در حين جلسه تكليف منزل : بازسازي شناختي ،تكميل برگه هاي ثبت افكار ،تمرين مواجهه وپيشگيري ازافكار ورفتارهاي وسواسي وآييني . |
جلسه چهاردهم | بررسي تكاليف منزل آموزش روانشناختي :بحث وبررسي عوامل موثر در بازگشت بيماري ،بررسي راهبردهاي پيشگيري وبازگشت از بيماري تكليف منزل :تمرين راهبردهاي پيشگيري از بازگشت. |
شناخت – رفتاردرمانگري رويكرد درماني بسيار مهارت مدار و آموزش روانشناختي از مولفه هاي غير قابل تفكيك آن است. دربافت گروه درمانگري شناختي – رفتاري اختلال وسواس بي اختياري ،ممكن است آموزش وتعليم به شيوه اي آموزشي ارائه شود،بحث وگفت وگو در ميان افراد گروه تسهيل وتوسعه يابد،مطالبي براي خواندن تهيه وتدوين شود يا مطالبي به صورت ويدئويي ارائه شود .موارد و مثال هايي از عناوين آموزشي كه مي توان درجلسات ارائه كرد عبارتند از :
-ارائه اطلاعات درباره ماهيت ودرمان اختلال وسواس بي اختياري؛
-دستور العمل هاي اجرايي مرتبط با ERP
-مدل هاي شناخت –رفتار درمانگري اختلال وسواس بي اختياري
-اطلاعاتي در زمينه تاثير اختلال وسواس بي اختياري بر خانوادخ
-عوامل خانوادگي موثر بردرمان
-ايجاد تغييراتي در سبك زندگي (مانند رژيم غذايي ،ورزش ،عادات خواب )؛
-راهبردهايي براي اصلاح كيفيت زندگي (مثلا وضعيت شغلي واستخدامي ،روابط فرد با ديگران).
بعضي از اين عناوين را (مانند مدل هاي شناخت –رفتار درماني اختلال وسواس بي اختياري وعلل اختلال وسواس بي اختياري )مي توان بعدا ارائه كرد.
مواجهه Exposure
بيشتر متخصصان معنقدند كه مواجهه با موقعيت هاي ايجادكننده اضطراب و ترس از مولفه هاي مهم درمان دراختلال هايي مانند هراس ها و وسواس هاي فكري وعملي است.صدها مطالعه نشان می دهد که تمرین مواجهه به صورت مداوم به کاهش ترس منجر می شود ، علاوه براین نتایج این مطالعات به افزایش شناخت محققان از متغیرهایی منجر شده است که بر نتایج و پیامدهای درمان های مبتنی بر مواجهه تاثیر می گذارند. پیشگیری از رفتارهای وسواسی و آیینی در اختلال وسواس بی اختیاری، از مولفه های مهم در هر نوع درمان مواجهه مداری است .
تمرين هاي مواجهه را مي توان درهمان اتاقي انجام دادكه جلسات گروهي درآنجا تشكيل مي شوند.البته افراد گروه مي توانند درخارج ازاتاق درمان وجاهاي ديگر به تمرين مواجهه بپردازند كه اين موضوع به موقعيت هايي بستگي دارد كه موجب بروز وسواس وترس درآنها مي شود،به طور معمول روان درمانگران درحين تمرين مواجهه دراتاق مي چرخند وبرچگونگي انجام مواجهه تئسط بيماران نظارت مي كنند.
دربعضي موارد،ممكن است درمانگر يكي يا بيشتر افراد رادرحين تمرين مواجهه همراهي كند(مانند همراهي بافردي كه درحال رانندگي ازتصادف با عابر پياده مي ترسد)،درحالي كه درمانگر ديگر دراتاق مي ماند تا بابقيه بيماران كاركند.
قبل از شروع مواجهه ،بايد منطق آن رابه روشي منسجم،واضح ومتقاعدكننده براي افرادگروه توضيح دهيم.سپس ازآنها بخواهيم با وجود احساس ناراحتي وترسي كه از مواجهه دارند ،نسبت به انجام تمرين هاي مواجهه ،متعهد شوند.پس از آن الگويي براي انجام مواجهه به درمانجويان ارائه مي شود تا دريابند مواجهه چگونه انجام مي شود وبهترين روش بري انجام تمرين هاي مواجهه رابراي آنها توضيح داده وبه آنها آموزش دهيم. قبلا دستور العمل هاي مهم براي به حداكثر رساندن فوايد مواجهه بررسي شد .شايان ذكر است كه تمرين مواجهه بايد قابل پيش بيني ،قابل كنترل ،مداوم ومكرر باشند.
درمانجويان نبايد هنگام تمرين مواجهه دچار حواس پرتي شوند و استفاده ازرفتارهاي امنيتي بايدبه حداقل برسد.بافتي كه مواجهه درآن تمرين مي شود وهمچنين نوع محرك هاي مورداستفاده ،بايدمتغير باشند.براي مثال ،فردي كه ترس شديدي ازمسموميت ناشي ازخوردن بعضي غذاهادارد ،بايدخوردن غذاهايي راكه ازآنها ترس دارد،دربافت هاي مختلف تمرين كند(براي مثال درخانه،رستوران،خانه دوستان). درنهايت، بايد درمانجويان راتشويق كردتامواجهه رامطابق ميلشان انجام دهند وتمرين كنند.هرچه درمانجويان زودتر تمرين هاي سخت راشروع كنند،سريع تر شاهد كاهش نشانه هاي وسواسي خود خواهند بود.
مواجهه واقعي (مواجهه موقعيتي )،مناسب ترين مواجهه براي افرادي است كه از موقعيت ها ،مكان ها،اشيا يابرخي فعاليت هاترس دارند.
مواردي از اين وسواس ها عبارتند از:
وسواس آلودگي ،جا گذاشتن وسايل و وسايل شخصي و مرتكب اشتباهات جزيي شدن.
مواجهه تجسمي مناسب ترين مواجهه براي درمانجوياني است كه ازتجربه تصورات يابرخي افكارترس دارند (مانند وسواس هاي فكري مذهبي ،جنسي وپرخاشگري).به طورمعمول تركيبي ازمواجهه واقعي وتجسمي مفيدتر واقع مي شود.
طراحي يك سلسله مراتب مواجهه
افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري دامنه اي از موقعيت را برمي شمارند كه برايشان اضطراب زاست يا به اجتناب آنان منجر مي شود. درچنين مواردي بهتر است بيش ازيك سلسله مراتب مواجهه داشته باشيم .براي مثال ،فردي كه وسواس هاي فكري در زمينه ترس از آلودگي وتكانه هاي پرخاشگرانه دارد،مي تواند سلسله مراتب هاي جداگانه اي براي هريك از اين دو حيطه داشته باشد.
در مورد ديگر افراد (مانند درمانجوياني كه نشانگان مختلفي رادرخانه ومحل كار تجربه مي كنند)،بسيار خوب است كه سلسله مراتبي براي نشانگان مرتبط با منزل وسلسله مراتب ديگري براي نشانگان مرتبط با محل كار تهيه كنيم .اين سلسله مراتب ها را مي توان به صورت مشاركتي وباهمكاري روان درمانگر و درمانجو طي يك جلسه فردي و قبل ازشروع كار گروهي تهيه كرد.
با اين حال ،بدنيست وقت خاصي رابه آموزش چگونگي تهيه يك سلسله مراتب به افرادگروه اختصاص دهيم واز افراد گروه بخواهيم به عنوان تكليف منزل اقدام به تهيه يك سلسله مراتب كنند ودرجلسه بعد در مورد سلسله مراتب هاي تهيه شده به آنها بازخورد بدهيم.
نمونه ای از سلسه مراتب اضطراب را در جداول زیر مشاهده می کنید که مربوط به فردی است که از روبرو شدن با اشیا و برخی موقعیت ها می ترسد و مجبور است در این موقعیت ها با نیروهای غیبی،اجنه،شیاطین و سازه های مرتبط دیگر حرف بزند :
نوع وسواس | مثال هایی ازتمرین های مواجهه وپیشگیری ازرفتارهاوافکاروسواسی |
وسواس های فکری ازآلودگی وشست وشوی افراطی | لمس اشیای آلوده برای یک مدت تماس پیداکردن غذا با شی آلوده وخوردن آن. قراردادن زمان سنج دررختخواب برای اطمینان ازاینکه فقط 5دقیقه گذشته است نه بیشتر. بستن شیراصلی موجود در زیرزمین ودرنتیجه در دسترس نبودن آب برای شست وشو. آلوده کردن هرچیزی که درخانه است. |
ترس ازکلمات یاتصورات خاص( مانندنمادهای مذهبی،رنگ ها ،اعدادواسامی). | زل زدن یاخیره شدن به یک کلمه یاتصویرترسناک. تکرار کلمات یا اصطلاحات ترسناک باصدای بلند. تصورترسناک درذهن ونگاه داشتن آن درذهن برای زمانی طولانی. نوشتن کلمات یا اصطاحات ترسناک. توصیف تصویرترسناک به صورت مفصل یا باصدای بلند یا بانوشتن آن. |
ترس ازکلمات یاتصورات خاص( مانندنمادهای مذهبی،رنگ ها ،اعدادواسامی). | زل زدن یاخیره شدن به یک کلمه یاتصویرترسناک. تکرار کلمات یا اصطلاحات ترسناک باصدای بلند. تصورترسناک درذهن ونگاه داشتن آن درذهن برای زمانی طولانی. نوشتن کلمات یا اصطاحات ترسناک. توصیف تصویرترسناک به صورت مفصل یا باصدای بلند یا بانوشتن آن. |
ترس ازتصادف یا عابرپیاده | رانندگی درجاده پرفراز ونشیب توصیف یک تصور یا باصدای بلند یا به صورت نوشتاری،این تصور ممکن است صحنه تصادف یا یک عابرپیاده درحال رانندگی باشد. تصورچک نکردن بدن افراد زخمی شده بعد ازتصادف با آنها یا تجربه کردن این فکر که درحین تصا دف به فردی برخوردکرده اید وبه اوضرر وارد شده است. اجتناب از دیدن یا خواندن اخبارمربوط به گزارش تصادفات یاگوش نکردن به آنها درصورتی که فردتمایلی طبیعی به انجام این فعلیت ها داشته باشد. به عمد خواندن اخبار یاگوش کردن به گزارش های موجود از تصادفات درصورتی که تمایل طبیعی فرداجتناب از این فعالیت هاباشد. |
وسواس های فکری پرخاشگرانه یاجنسی | درموردترس ازچاقوزدن یک فردعزیز ودوست داشتنی،تمرین حمل چاقو ودیگر اشیای برنده وتیز همراه بافرد دوست داشتنی دراتاق،توصیف ضربه واردکردن باچاقوبه فردعزیز ودوست داشتنی به صورت کلامی یانوشتاری. تاکیدبرمواجهه تجسمی برای تصورصدمه زدن به فردعزیز و دوست داشتنی. باوجود داشتن افکارمزاحم غیرمنطقی درزمینه واردکردن آسیب جنسی به یک کودک،خود رانزدیک ودراطراف کودک قراردهید. درموردافکارمزاحم مربوط به شک داشتن درموردسوگیری جنسی یک فرد همجنس،نگاه کردن به عکس ها وتصاویری از افراد همجنس راتمرین کنید،سعی کنید دراتاق ورخت کن عمومی لباس خود راعوض کنید. |
نیازبه تکراراعمال | پیشگیری از تکرار اعمال توسط فرد. در صورتی که فعالیتهایی راکه باید تکرارکنید،تعدادخاص یاروشی خاص دارند ،سعی کنید آنهاربه روش غلط ونادرست وبه دفعات نادرستی تکرار کنید. |
نیازبه چک کردن کارخود(مانندنوشتن) | پیشگیری ازاینکه فرد کاری را چک کند. هنگام انجام یک کار به عمد اشتباه کنید. |
خاطرجمع شدن به صورت وسواسی | آموزش به افراد خانواده ودیگران برای اینکه زیاد فرد راخاطر جمع نکنند . تحمل ناراحتی بدون تقاضا برای اطمینان خطر. تمرین مواجهه تجسمی باتصورات ترسناکی که میل به خاطرجمع شدن را راه اندازی می کنند. |
کمال گرایی | به عمد مرتکب اشتباهات جزیی شدن،اشتباهاتی که به بروز اضطراب منجر می شوند(برا ی مثال تلفظ کلمات به اشتباه ،مرتب کردن حوله ها به شکل نادرست،هجی کردن حروف کلمات نادرست). تشویق دیگران برای اینکه مرتکب خطاهای جزیی بشوند،موجب بروز اضطراب در فرد می شود. |
توصیف مورد | ترس (100-0) |
تکرار این گفته یانوشته که “ من شیطانم “. تکرار این گفته یانوشته که “من شیطان رادوست دارم “. خواندن مکرر کلمه “شیطان”باصدای آرام. پیوسته به روان درمانگرتان بگویید”بروبه جهنم”. تماشای فیلم “جن گیر”. زل زدن وخیره شدن به تصاویر “شیطان”موجود در CD ها. دیدن وتماشای تصاویر واقعی شیطان در اینترنت. تکرار کلمه “شیطان”. تکرارکردن کلمه “اهریمن”. زل زدن وخیره شدن به تصویزکارتنی شیطان. تکرار کلمه”جهنم”. نگاه کردن به کلمه”جهنم”. | 100 100 95 90 90 85 80 70 60 50 40 40 |
یک سلسله مراتب مواجهه نمونه برای اختلال وسواس بی اختیاری
در بعضی از برنامه های درمانی سخت (مثل درمان های همراه با بستری شدن،درمان های شبانه روزی) از درمانجویان خواسته می شود همه شست شوهای خود را متوقف کنند به جز گرفتن دوش مختصر، آن هم یک بار در هفته. ممکن است اعمال چنین محدودیت هایی در برنامه های درمانی سرپایی از جمله بیشتر برنامه های گروه درمانگری غیر عملی باشد با این حال باز هم اعمالمحدودیت هایی بر حذف و کنار گذاشتن کلیه افکار و اعمال وسواسی در حد توان فرد حتی بر کاهش فراوانی رفتارهای بهنجاری که شبیه اعمال وسواسی اند برتری دارد. برای مثال ممکن است به افرادی که وسواس شست و شوی شدید دارند اجازه دهیم که بصورت روزانه یا یک روز درمیان دوش پنج دقیقه ای بگیرند اما تمام شست و شوهای دیگر این افراد باید کنار گذاشته شود .
بيان منطق مربوط به پيشگيري ازافكار واعمال وسواسي
درمانجويان را بايد ازاين موضوع آگاه كنيد كه دست زدن به وسواس هاي عملي براي كاهش اضطراب وترس خود ،ازاثرمواجهه مي كاهد. هدف از مواجهه ،آموزش اين موضوع به فرد است كه در واقع اشيا،موقعيت ها،افكار و تصورات ترسناك اوبسيار امن و غير ترسناك تراند.
درمانجويان داراي وسواس هاي عملي ،پيامد ونتيجه مثبتي رابراي انجام يك رفتار وسواسي درنظر مي گيرند،درحالي كه اين پيامد رابايد به اين ايده نسبت دهند كه هيچ خطري آنها راتهديد نمي كند.روان درمانگرها براي بيان اين نكته بايد از روش هاي قياسي وقياس هاي موجود استفاده كنند:
اول اينكه اختلال وسواي بي اختياري واعمال وسواسي رامي توان باماشين و نوعي سوخت مثل بنزين يا گازوييل قياس كرد. وقتي فردي دست به عمل وسواسي مي زند .
قابل قياس با بنزين زدن به ماشين است.اعمال وسواسي ،وسواس بي اختياري راتشديد مي كنند وبه آن نيرئ وجان تازه اي مي بخشند .فقط زماني ماشين قادر به حركت نيست كه بنزين آن تمام شده باشد و درمورد اختلال وسواس بي اختياري نيز همين طور است .فقط زماني فردازدست زدن به اعمال وس.اسي دست برمي دارد كه نشانگان اختلال وسواس بي اختياري اوبه كلي از بين بروند .حتي انجام اعمال وسواسي به صورت هرچند وقت يك بار براي زنده نگاه داشتن واحياي اختلال وسواس بي اختياري كفايت مي كند.
غلبه برمقاومت
درمانجويان دچار وسواس ،زياد ازتوقف كليه افكار واعمال وسواسي خود صحبت كرده ودر اين زمينه نگران اند.درچنين مواردي،درمانگر بايد تا تا حد امكان به فرد كمك كندتا نگاه خود رابه اين شرايط وموقعيت متعادل كند وبه اين ترتيب نگراني اوراكم كند وازبين ببرد(براي مثال با استفاده ازراهبردهاي شناختي ).به علاوه ،چنين فردي بايد بداند كه درمانگر براي حمايت از او درآنجا حضور دارد.
ممكن است بعضي از درمانجويان علاوه برشركت درجلسات گروهي هفتگي،به دريافت كمك بيشتر از درمانگر از راه تماس تلفني ياتشكيل جلسات اضافي فردي نياز داشته باشند.افرادگروه مي توانند درفاصله بين جلسات به يكديگركمك كنند و يكديگر راموردحمايت قراردهند(براي مثال بسياري ازافراد درگروه بايكديگر تماس تلفني برقرار مي كنن).بايدآنهاراتشويق كردتا ازافراد خانواده خودكمك بگيرند. زماني كه اصرار براي انجام ندادن رفتارهاي وسواسي بسيار ناراحت كننده است،درمانجويان بايدتشويق شوند براي پيشگيري ازانجام رفتارهاي وسواسي كارهاي ديگري انجام دهند(قدم بزنند،ازموقعيت دورشوند،بادوست صميمي حرف بزنند وغيره ).دركل هنگام تمرين هاي مواجهه سعي مي شود از پرت شدن حواس افراد ممانعت به عمل مي آيد،اما اگرحواس فرد پرت شود،بهتراست تااينكه به انجام رفتارهاي وسواسي مجبور شود.
اگردرمانجويان متعهد نشوند كه ازرفتارهاي وسواسي خودپيشگيري كنند،گزينه هاي كمي براي انتخاب پيش روي ماخواهد بود. يكي از گزينه ها اين است كه درمانجويان خودرامجبوركنند تاوسواس هاي خود رابه تاخير بيندازند .مراجعي كه مي تواند وسواس خود را ۱۵ دقيقه به تاخير بيندازد و بعد موقعيت رامورد ارزيابي مجدد قرار دهد،متوجه خواهد شد كه مي تواند وسواس خود را ۱۵دقيقه ديگر به تاخير بيندازد والي آخر.گاهي به تاخير انداختن وسواس به مدت ۱۵ دقيقه وتكرار آن تا زماني كه ميل واشتياق فرد براي انجام آن رفتار به كلي ازبين برود و خاموش شود،براي فرد مطلوب تروقابل تحمل تر است تا اينكه از فرد بخواهيم اصلا دست به رفتارهاي وسواسي نزند.
گاه درمانجويان مايل اند فقط بعضي از وسواس هايشان راكناربگذارند (براي مثال فقط شست وشو را نه چك كردن را،وسواسشان درمحيط خانه را نه درمحل كارشان ،وسواس هاي مربوط به عصرشان رانه وسواس هاي درطول شبانه روز خود را ).اگر مراجعي بيشتر باكنارگذاشتن سهمي وسواس هاي خود موافق باشد،دراين موردبايد تصميم گيري شود كه كدام يك از وسواس هاي اوباتوجه به عواملي مانند نوع وسواس ،محل وسواس ،يا زمان وسواس كنارگذاشته شوند تااينكه در زمينه شدت اضطراب يا ميل واشتياق فرد براي انجام آن عمل وسواسي تصميمي گرفته شود.
كنارگذاشتن وسواس هاي شناختي
علاوه بر كنارگذاشتن كليه اعمال ورفتارهاي وسواسي،وسواس هاي شناختي فرد نيز بايد ازميان برداشته شوند.براي مثال اگر درمانجويي تمايل داشته باشد قبل از انجام هركاري تاسه بشمارد،بايدتشويق شود تا دست به شمارش نزند .درصورت نياز مي توان درمانجو راتشويق كرد كه به طور موقتي به رفتاري دست بزند كه باوسواس شناختي اومخالف است(مانندشمارش تا۲)،اما درمانگربايد ازاين احتمال كه رفتار جانشين ومخالف نيز مي تواند خودش به وسواس تبديل شود،آگاه باشد.
ازبين بردن اثروسواس ها
اگر بيماري نتواند دربرابر ميل به انجام رفتاروسواسي مقاومت كند ،بايد تشويق شود با درگير شدن در مواجهه اضافي ديگري تاثير اين وسواس راازبين ببرد .براي مثال درمانجو ۱پس از دوش گرفتن سعي كند باشي يا اشياي آلوده تماس پيداكرده وآنها رالمس كند .براي غلبه براحساس اجبار براي انجام رفتارهاي وسواسي ،میگنا دات آی آر،مي توان از راهبردهاي مختلفي استفاده كرد.براي مثال مي توان ازخوردن شكلات آلوده براي غلبه براحساس اجبار براي شست وشو كمك گرفت.همچنين مي توان هنگام تايپ نامه ،به عمد چند اشتباه تايپي مرتكب شد وسپس آن را با پست الكترونيكي براي طرف مقابل فرستاد وبه اين ترتيب از احساس اجبار براي چك كردن وسواسي اشتباهات هنگام تايپ مطالب يا نامه ها پيشگيري كرد.
راهبردهاي شناختي
درادبيات موجود درزمينه استفاده ازراهبردهاي شناختي براي درمان اختلال وسواس بي اختياري،تا حدودي بحث ومجادله وجود دارد .
براي مثال ،استانلي و آوريل معتقدند كه:
۱)روش درماني ERP به تنهايي روش بسيار خوبي براي تغيير باورهاي افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري است
؛۲)همپوشي معنا داري بين آزمايش هاي رفتاري مورد استفاده در شناخت درمانگري ومولفه مواجهه در وجود دارد كه نقش منحصر به فرد شناخت درمانگري را دردرمان وسواس زير سوال مي برد
۳)شواهد تجربي موجود درزمينه كاربرد بازسازي شناختي دردرمان اختلال وسواس بي اختياري ،درمقايسه باشواهد موجود در حمايت از ،بسيار محدود است .
درسال هاي اخير شواهد موجود نشان مي دهند كه درمان شناختي درمان موثري براي اختلال وسواس بي اختياري است.در درمان شناختي راهبردهايي مانند بهنجاركردن افكار مزاحم،اصلاح ارزيابي هاي نادرست ،ايجادباورهاي جانشين ومنطقي ،بررسي شواهد مربوط به باورهاي خاص(مانند باورهايي درزمينه احساس مسئوليت )،تلاش براي پيشگيري از توسعه وپرورش افكار مزاحم وآزمودن افكار با استفاده از آزمايش هاي رفتاري به كار مي روند.هنگام شناخت درمانگري اختلال وسواس بي اختياري به طور معمول برتغيير باورهاي فراشناختي فردماننداين باور كه افكارمزاحم افكاري خطرناك اند وبايد كنترل شوند،همچنين برباورهايي درمورد اهميت بيش از حد اين افكار ،تاكيد مي شود.
هنگام استفاده از راهبردهاي شناختي در گروه ،افراد بايد يكديگر را درفرايند بازسازي شناختي،حمايت كرده وبه يكديگر كمك كنند،براي مثال،مي توان ازتمام افرادگروه تقاضا كرد براي چالش و مبارزه با افكار مزاحم يكي از افراد گروه ،باورهاي مناسبي راارائه ومطرح كنند.
يك پروتكل نمونه درگروه درمانگري شناختي –رفتاري اختلال وسواس بي اختياري
این پروتکل ۱۴ جلسه ای برای گروه درمانگری مبتنی بر درمان های استاندارد مطرح شده توسط استکتی ۱۹۹۳ ، فوآ و فرانکلین ۲۰۰۱، کلارک ۲۰۰۴ و دیگر افراد است.
۱۲جلسه اول این پروتکل بصورت هفتگی و دو جلسه آخر بصورت دو هفته یک بار تشکیل می شود .
پس ارزیابی کامل و قبل از درمان هر درمانجو به صورت فردی با یکی از گروه درمانگران ملاقات می کند . به این ترتیب فرصتی به هریک از درمانجویان داده می شود تا با یکی از گروه درمانگران آشنا شوند و ملاقات داشته باشند و بتوانند نگرانی ها و سئوالا های خود را با او درمیان بگذارند و یک سلسه مراتب مواحهه تشکیل دهند .
درمان با معرفی و مطرح کردن منطق زیربنایی آن که اغلب مبتنی بر مدل ERP است شروع می شود . در بعضی از جلسات بر راهبرهای شناختی نیز تاکید می شود . کلیه جلسات ۲ ساعته است .
ملاقات هاي فردي قبل از درمان با افراد گروه
این جلسه شامل ملاقات های فردی بین یکی از درمنجویان و یکی یا بیشتر از گروه درمانگران است. در این جلسه ،ک ارگروهی از جمله برنامه گروه(محل تشکیل گروه،زمان تشکیل جلسات و روزهای تشکیل جلسات) به صورتی کامل به افراد معرفی می شود . مرور مختصری نیز بر آنچه در جلسات گروهی رخ خواهد داد ، صورت خواهد گرفت ، اهمیت حفظ رازداری و محرمانه بودن مطالبی که توسط افراد گروه مطرح می شود و اهمیت شرکت منظم در جلسات و انتظار گروه از درمانجویان در زمینه انجام منظم تکالیف منزل نیز ذکر خواهد شد . به درمانجویان فرصت می دهیم تا سئوال ها و نگرانی های خود را مطح سازند . سپس با استفاده از مواردی که بیشتر بر اساس مقیاس وسواس بی اختیاری ییل-براون تنظیم شده اند و با استفاده از اشیا یا موقعیت هایی که در درمانجویان ترس ایجاد می کنند ، سلسله مراتب مواجهه تهیه می شود.
جلسه اول :معرفي وارائه منطق درمان
این جلسه چند هدف را دنبال می کند ، اول اینکه این جلسه فرصتی است برای معرفی افراد گروه و گروه درمانگران به یکدیگر، بعلاوه قواعد و اصول اساسی گروه برای افراد گروه مطرح می شود تا دوباره بعضی از مسائل و موضوعاتی را که در جلسه ملاقات فردی قبل از درمان مطرح شده اند ، به افراد گروه متذکر شد و یادآوری کرد .
مدل اختلال وسواس بی اختیاری برای افراد گروه توضیح داده می شود و مروری بر راهبردهای درمانی صورت خواهد گرفت . موانع احتمالی موجود بر سر راه درمان و روش های غلبه براین موانع بحث و بررسی قرار می گیرند . تکلیف منزل برای جلسه اول اغالب خواندن فصول مقدماتی از کتاب خودیاری مرتبط با ERP است. فوآ و ویلسون ۲۰۰۱ و پدریک ۱۹۹۹ .
جلسه اول بر موارد زیر متمرکز است :
۱. معرفی افراد گروه و گروه درمانگران به یکدیگر
۲- معرفی قواعدگروه و مروری برکار گروهی:رازداریو محرمانه بودن،ساختار گروه،اهمیت شرکت منظم،انتظارهای مربوط به تکالیف منزل (۶۰ تا ۹۰ دقیقه در هر روز) اهمیت صداقت در زمینه نشانگان و انجام تکالیف منزل و اشاره به داشتن انتظارهای واقع گرایانه از درمان
۴- تعریف کلمات کلیدی: " وسواس های فکری " " وسواس های عملی" و "اختلال وسواس بی اختیاری" " نشخوارهای شناختی" " رهنمودها و نشانه ها " " راه اندازها" " اجتناب" و " خنثی سازی"
۵- تقاضا از درمانجویان برای بررسی و توجه به وسواس های فکری و عملی مهمشان و پس از آن اطمینان از اینکه کلیه افراد گروه چگونگی جای دادن نشانگان خود در نیمرخ اختلال وسواس بی اختیاری را فهمیده و متوجه شده اند ، از جمله تشخیص اینکه کدام یک از نشانگان مربوط به بی اختیاری را فهمیده و متوجه شده اند، از جمله تشخیص اینکه کدام یک از نشانگان مربوط به وسواس فکری و کدام یک از آنها به وسواس های عملی شان مربوطن اند (از جمله نشخوار ذهنی)
۶- بحث در مورد روش های مورد استفاده در درمان، از جمله راهبردهای شناختی، مواجهه و پیشگیری از افکار مزاحم و تکراری
۷- بحث درباره نقش خانواده ، از جمله اینکه افراد خانواده چگونه می توانید به درمانجو کمک کنند ( عدم تقویت رفتارها و افکار وسواسی، حمایت کننده بودن، توجه به مطالب و تکالیف منزل و غیره)
۸- بررسی فواید و مضرات غلبه بر مشکل و توجه به موانعی که انتظار می رود درمانجویان در جریان درمان با آنها مواجه شوند.
۹- تکلیف منزل: مطالب خواندنی و مقدماتی در زمینه مدل شناخت – رفتار درمانگری و راهبردهای درمانی مورد استفاده
جلسات دوم وسوم: راهبردهاي شناختي
جلسه دوم با بحث درباره مطالب خواندنی ارائه شده در جلسه قبل شروع و سپس مدل شناختی اختلال وسواس بی اختیاری مطرح می شود . در حین جلسات دوم و سوم به افراد گروه آموزش داده می شود تا مثال ها و مواردی از افکار ایجاد کننده اضطراب را بیان کنند (مانند TAF) و راهبردهایی برای مبارزه با تحریف های شناختی ارائه می شود. درموردچگونگی تکمیل برگه بازبینی شناختی به درمانجویان آموزش داده می شود .تلکیف منزل شامل مبارزه با افکار مزاحم (برای مثال ، بررسی شواهد و مدارک،انجام آزمایش های رفتاری) و خواندن و تکمیل مطالب و خواندنی های خودیاری مربوط به راهبردهای شناختی است .
جلسه چهارم: معرفي مواجهه دوپيشگيري ازوسواس هاي فكري
۴۵دقیقه اول این جلسه صرف بررسی برگه بازبینی شناختی مربوط به جلسه قبل می شود . بعد منطق زیربنایی ERP و دستورالعمل های مربوط به انجام مواجهه مطرح می شود (نیاز به اینکه تمرین های مواجهه قابل پیش بینی،طولانی مدت و مکرر باشند). به درمانجویان در مورد چگونگی استفاده از برگه های بازبینی مواجهه آموزش داده شده و تشویق می شوند هرچه سریعتر افکار وسواسی خود را متوقف کنند. بعد راهبردهایی برای مقابله با تمایل شدید افراد برای درگیری در وسواس های عملی مورد بحث قرار می گیرند . علاوه بر این تکمیل فرم های ثبت بازبینی شناختی همچنان ادامه می یابد،درمانجویان تشویق می شند دست کم یک ساعت در روز به تمرین مواججه بپردازند و این کار را با با انتخاب و تمرین یک مورد از موارد موجود در قسمت پایین سلسله مراتب مواجهه خود شروع کنند . از آنها می خواهیم مطالب خواندنی خودیاری در مورد ERP را مطالعه کنند.
جلسات پنجم تا سيزدهم : تمرين مواجهه درحين جلسات
هرجلسه با مروری بر تکالیف منزل شروع می شود و حدود 45 دقیقه طول می کشد. درمانگر هنگام مرور تکالیف منزل،از هر فرصتی برای مبارزه با ارزیابی های احتمالی ایجاد کننده اضطراب استفاده می کند . ساعت بعد صرف تمرین مواجهه در حین جلسه می شود ، البته این تمرین ها برای هریک از افراد گروه به صورت منحصر به فردی تنظیم شده اند.
15دقیقه آخر هر جلسه صرف تعیین تکالیف منزل برای هفته بعد می شود ، این تکالیف شامل مواحهه با اشیا، تصورات و موقعیت های ایجاد کندده ترس،پیشگیری از وسواس های فکری و بازسازی شناختی است. در طول درمان بیماران باید نسبت به هر گونه وسواس فکری جدیدی که ممکن است پیش آید و همچنین هر نوع رفتار اجتنابی احتمالی، گوش به زنگ و هوشیار باشند .
جلسه چهاردهم :خاتمه درمان وپيشگيري از بازگشت
پس از بررسی تکالیف منزل، مسائل و موضوعات مرتبط با بازگشت بیماری و اطمینان خاطر از بهبود مورد بحث قرار می گیرد . به افراد گروه یادآوری می کنیم که شدت اختلال وسواس بی اختیاری آنها در طول زمان به طور بهنجاری نوسان پیدا می کند . درمانجویان تشویق می شوند تا برای رویارویی با دوره هایی از افزایش شدت در نشانگان خود بدون برگشت به عادات قدیمی شان برای اجتناب از آنها و دچار شدن به وسواس های فکری، آمادگی پیدا کنند . افراد گروه باید برای حفظ دستاوردهایشان گاهی به تمرین مواجهه بپردازند . آگاهی از عوامل راه انداز احتمالی و راه اندازی کننده بازگشت و رخداد مجدد وسواس از جمله افزایش استرس ها و فشارهای زندگی به درمانجویان کمک می کند از احتمال بدتر شدن نشانگان خود آگاهی یابند ، در نتیجه بتوانند با آمادگی بیشتری از آنها پیشگیری کنند .
ارزشيابي پس از درمان
از درمانجويان دعوت مي شود در جلسه اي كه به منظور ارزشيابي پس از درمان تشكيل مي شود،شركت كنند.دراين مرحله ،اندازه هاي مربوط به نتيجه اصلي درمان تكرار مي شود .ممكن است به افرادي كه به درمان بيشتري نياز دارند،پيشنهاد شود تا در يك سري جلسات فردي ،دارو درماني ،جلسات خانوادگي ،مداخله هاي خود ياري ،گروه هاي حمايتي واستفاده از ديگر مداخله ها شركت كنند،www.migna.ir البته اين كار با توجه به نيازها و رجحان هاي آنها صورت مي گيرد.به علاوه ،به كليه درمانجويان پيشنهاد مي كنيم دريك جلسه گروهي اضافي ماهيانه كه براي كمك به درمانجوياني كه درگذشته درمان شده اند ،تدارك ديده شده است ،شركت جويند.هدف از تشكيل اين جلسه ماهيانه ،حفظ بهبودي ودستاوردهاي درماني درمانجويان است.
ايجاد تغيير در پروتكل
براي اصلاح و ايجاد تغيير دراين پروتكل ،روش هايي وجود دارد:اولا داده هايي وجود دارند كه از درمان هاي گروهي طولاني تروكوتاه تر حمايت مي كنند.طول هريك از جلسات رانيز مي توان افزايش داد.فراواني جلسات رانيز مي توان كم يا زياد كرد .توصيه ما اين است كه جلسات به صورت هفتگي تشكيل شوند،اما ممكن است افزايش فراواني جلسات به بيش از يك بار درهفته نيز مفيد باشد.درصورت امكان ،افراد خانواده درمانجو را به يك يا چند جلسه درمان دعوت كگنيد (همسر درمانجو يا والدين او)،به ويژه در مورد درمانجوياني كه اظهار مي كنند ،افراد خانواده آنان،آنهارادرك نمي كنند يادرمواردي كه افراد خانواده دست به رفتارهايي مي زنند كه نتيجه اي منفي ومعكوس دارند ،رفتارهايي مانند برون سازي يا انطباق .درنهايت ،درصورت امكان مي توان درمان هاي فردي و گروهي راتركيب كرد.براي مثال ،امكان دارد جلسات اول به صورت گروهي (آموزش روانشناختي ،شناخت درمانگري)و جلسات بعدي به صورت فردي برگزار شوند(تمرين مواجهه).
فوايد گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري
به طور معمول گروه درمانگري موثرتر از درمان فردي است،كمتر وقت درمانگر را مي گيرد وهزينه كمتري براي درمانجويان دارد.گروه درمانگري به ويژه در شرايطي كه تعداد در مانجويان رجوع كننده براي درمان بيشتر از آن باشدكه بتوان به صورت فردي آنها رادرمان كرد؛موثرتر واقع مي شود.بااين حال ،گروه درمانگري فقط جنبه مادي ندارد.
گروه درمانگري فوايد ديگري نيز براي درمانجويان دارد كه اندازه گيري بعضي از آنها به صورت عيني مشكل است.به طور معمول وقتي درمانجويان مي فهمند كه فقط خودشان چنين مشكلاتي ندارند ،احساس بهبودي مي كنند .آنها مي گويند ديدن افراد ديگري كه مثل آنها دچار اختلال وسواس بي اختياري اند،به آنهاآرامش مي دهد وموجب مي شود خود رافردي بهنجار وطبيعي بدانند ،نه فردي نابهنجار وغيرعادي.اين مسئله سبب مي شود تاازنشانگان خود كمتر رنج ببرند وآنها راپنهان كنند.
دربيشتر موارد،درمانجويان در طول درمان يكديگر رازياد موردحمايت قرار مي دهند.براي مثال ،هنگامي كه يكي از درمانجويان درمورد نشانگان ناراحت كننده خود صحبت مي كند،ديگران با او همدلي كرده واظهار نگراني مي كنند.حتي گاهي براي درمانجوياني كه به دليلي نتوانسته است درجلسه درماني خاصي شركت كند ناراحت مي شوند.اگر انسجام و همبستگي گروهي زياد باشد،آنها با يكديگر تماس تلفني برقرار مي كنند و دوستي هاي پايداري رابا يكديگر شكل مي دهند. بسياري از درمانجويان دربين جلسات با يكديگر ملاقات دارند وتكاليف منزل خود راباكمك يكديگر انجام مي دهند.به طور معمول افراد گروه به پيشنهادها وبازخوردهايي كه از يكديگر دريافت مي كنند،بها مي دهند وبراي آن ارزش زيادي قائل اند.
موانع موجود براي گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري
ناهمگوني اعضاي گروه
ناهمگوني درميان افرادگروه به بروز مشكلات مختلفي منجر مي شود ؛اولا ،افرادي كه احساس متفاوتي از ديگرافرادگروه دارنديا نشانگان آنان از نظراجتماعي غير قابل قبول ترند،ممكن است درحضور گروه تمايلي به بحث و گفت وگو درباره نشانگان خود نداشته باشند وبا اكراه اين كار راانجام دهند .درواقع ،حتي ممكن است از درمان گروهي امتناع كنند.اين مسئله به ويژه درموردافراددچار وسواس هاي فكري بامحتواي پرخاشگرانه،مذهبي ياجنسي صادق است.بنابراين ،بايددرگروه بيش از يك نفر حضور داشته باشد كه چنين افكاري دارد؛ گاهي افرادناراحتي ها ونگراني هاي ديگران رابسيار كم اهميت جلوه مي دهند وكوچك مي شمارند.براي مثال ،ممكن است يكي از افراد گروه بگويد:«اي كاش ترس من فقط از اشتباه كردن هنگام كار بود. من مي توانم با اين ترس زندگي كنم !ترس من از كشتن فرزندم بسيار فراتر از يك مشكل است ».درنهايت ،بعضي از افراد نمي توانند ديگر افرادگروه رادرك واز آنان حمايت كنند.ممكن است آنها به ديگران نگاهي عجيب داشته باشند يا به آنها تذكرهاي جدي بدهند.
براي مقابله با اين مسئله ،در اوايل درمان بايد درمورد روش هاي مختلف بروز نشانگان اختلال وسواس بي اختياري به افراد گروه آموزش داده شود.درست از همان شروع درمان ،درمانگر بايد بر وجوه اشتراك درتظاهرات ونشانه هاي اختلال وسواس بي اختياري به ويژه باتوجه به تاثيرهاي رفتاري وشناختي اين نشانگان تاكيد كند.درمانجويان بايد به خاطر داشته باشند كه ناراحتي ها و اختلال هاي ناشي از اختلال وسواس بي اختياري باوجود اينكه نيمرخ نشانگان خاصي دارند،ممكن است شديدباشند ووظيفه آنها حمايت از يكديگر است.
آخرين موضوعي كه بايد به آن توجه كرد،اين است كه چون افراد گروه نيمرخ نشانگان متفاوتي دارند ،بايد دربخش هايي از كارگروهي بركار فردي تاكيد كرد ومتمركز شد،براي مثال افراد ممكن است هنگام تمرين هاي مواجهه ،دست از كار بكشند.
“سرايت”نشانگان به ديگر افراد گروه
افرادي كه در گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري شركت مي كنند ،اغلب از سرايت نشانگان اختلال وسواس بي اختياري ديگرافرادگروه به خود نگران اند.درواقع بعضي ازآنها تمايل دارند رفتارهاي اجتنابي رادرديگران تقويت كنند .براي مثال،بعضي از افراد گروه روش هايي رامطرح مي كنند كه ديگران با استفاده از آنهاميتوانند وسواس هاي فكري خودراخنثي سازند(مانندپيشنهاد روش نظافتي جديد به فردي كه از آلوده شدن نگران است).ممكن است افرادمسائلي رامطرح كنند كه موجب تقويت باورهاي /انهادرباره ترسناك بودن يك موقعيت مي شود(مانند مطرح كردن داستان دوستي كه دراثرنشستن دست هايش پس از تماس بامرغ زخمي دچاربيماري شده است ).بااين حال،افرادگروه پس از آشنايي بامنطق درمان ،يادمي گيرندكه اجتناب رادريكديگر تشويق نكنند.اين مسئله را مي توان دراوايل درمان وباارائه بازخوردهاي اصلاحي حل كرد.
مضرات ديگر گروه درمانگري
ممكن است در جريان گروه درمانگري مشكلات ديگري پيش آيد ،اولا افرادي كه ازديگران پيشرفت كمتر يا كندتري دارند،دچار ياس ونااميدي مي شوند وخيلي زود درمان راقطع مي كنند وبه آن ادامه نمي دهند .از طرفي در گروه درمانگري ميزان توجه اختصاصي به هريك از افراد گروه بسيار جزيي است ودر حداقل خود قرار دارد .درنتيجه بعضي از افراد گروه از گوش دادن به بحث هايي كه باشرايط خودشان مرتبط نيست،امتناع وخودداري مي كنند.ممكن است بعضي از افرادگروه از گوش دادن به بحث هايي كه با شرايط خودشان مرتبط نيست ،امتناع وخودداري مي كنند.ممكن است بعضي از افرادگروه به همان اندازه اي كه نياز به توجه خاص دارند،مورد توجه قرار نگيرند.درچنين موردي افراد مي توانند علاوه برگروه درمانگري در چندجلسه درمان فردي نيزشركت كنند،البته اگرچنين كاري عملي باشد وافرادبتوانند از عهده آن برآيند.
موانع عمومي موجود در درمان اختلال وسواس بي اختياري
موانع زيادي برسرراه درمان فردي وگروهي اختلال وسواس بي اختياري وجود دارد .درعين حال اين موانع به گروه درمانگري محدود نمي شود،اماوقتي درمان به صورت گروهي صورت مي گيرد،به طورمعمول اين موانع بيشتربروز پيدا مي كنند،از اين رو دراين بخش بررسي مي شوند.
وسعت ودامنه نشانگان
داده هاي به دست آمده از كلينيك روان درماني نشان مي دهدكه بيشتر افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري ،به بيش از يك نوع وسواس فكري ياوسواس عملي مبتلا هستند (شست و شو ،وارسي كردن ،تكرار كردن وغيره).مشكل درمانگران اين است كه نخست روي كدام يك از نشانگان اين افراد متمركز شوند.اين تصميم گيري بايد پس ازبررسي اين موضوع كه كدام يك ازنشانگان اين افرادمتمركز شوند.اين تصميم گيري بايد پس ازبررسي اين موضوع كه كدام يك از نشانگان فرد بيشترين ناراحتي ونگراني را در اوايجاد مي كند،صورت بگيرد .همچنين بايد ازدرمانجويان بپرسند دوست دارند ابتداروي كدام يك از نشانگان آنها كارشود.كار روي كليه نشانگان درمانجو به صورت همزمان غير عملي وناممكن است. درمقابل انتخاب مهم ترين مشكلاتي كه فرد با آنها مواجه است،مفيدترين رويكرد است .
تغيير نشانگان
علاوه بروجود دامنه وسيعي از نشانگان مختلف در افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري ،بعضي از آنها گزارش مي كنند كه نشانگان درطول زمان تغيير مي كند .گاه نشانگان فرد طي چندماه ياچند سال دچار تغييرمي شود.بااين حال درمواردي نيزممكن است اين تغيير بع صورت روزانه ياهفتگي رخ دهد.براي مثال ،ممكن است فردي دراين هفته بگويد كه از آلودگي به ميكروب ترس دارد،وهفته بعدبگويدمواجهه اي كه به عنوان تكليف منزل براي اودر نظر گرفته شده،با مشكل اوبي ارتباط است ،زيرا ديگر از ابتلا به بيماري توسط ميكروب ها ترسي ندارد،بلكه طي هفته گذشته درزمينه جاگذاشتن وسايل شخصي خود دچاروسواس شده است.پيداكردن راهبردهايي براي مقابله با اين مسئله كاربسيار مشكل وسختي است .افرادي كه نشانگان آنها در طول زمان تغيير پيدا مي كند ،بايد اصول كلي درمان وچگونگي كاربرد اين اصول رابراي درمان دامنه وسيعي از نشانگان خود درك كنند.به علاوه ممكن است درمانجويان مجبور شوند تمرين هاي طراحي شده به عنوان تكليف منزل را بانشانگان جديد خود تطبيق دهند.
انجام ندادن تمرين هاي مواجهه درمنزل
آنتوني و سوينسون نكاتي را درباره اين موضوع مطرح كرده اند كه چرا افراد گروه تكاليف منزل درنظرگرفته شده را انجام نمي دهند:
۱)عدم درك علت اين كار
۲)درك ارتباط موجود بين اين تكاليف و اهداف درماني
۳)سخت بودن تكاليف منزل
۴)محدوديت زماني فرد براي انجام ديگر وظايف خود
۵)ناتواني درمانگر براي بررسي تكاليف منزل در آغاز هرجلسه .
به منظور ميزان اطاعت درافراد گروه ،لازم است علل انجام ندادن تكاليف توسط فرد شناسايي شود.
واگذاري مسئوليت
گاهي ،افرادمسئوليت هاي خود رابه گردن درمانگر مي اندازند،اين كار از تاثير مواجهه مي كاهد.درچنين مواردي ،بايد بار ديگر مسئوليت برعهده خود فرد گذاشته شود.
موضوعات مربوط به مذهب
افرادي كه دچار وسواس هاي فكري با محتواي مذهبي اند ،به طور متوسط مذهبي تر از افرادي هستند كه وسواس فكري آنها محتواي مذهبي ندارد .يكي از مسائلي كه هنگام درمان افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري كه داراي وسواس هاي فكري مذ هبي اند با آنان مواجه مي شويم ،اين است كه بايد بين باورهايي كه واقعا بخشي از مذهب فرد هستند و باورهايي كه ناشي از اختلال وسواس فكري اوهستند ،تمايز قائل شويم . براي مثال ،به طور معمول افراد داراي وسواس هاي فكري با محتواي مذهبي ،با اين پيشنهادكه با افكارترسناك داراي ما هيت مذهبي مواجه شوند ،مخالف اند ودراين مورد احساس نگراني مي كنند (افكاري مانند اين كه من شيطانم )،میگنا دات آی آر،با اين حال اين افراد به سختي متوجه مي شوند كه آيا اين وسواس بي اختياري آنهاست كه آنها را نگران وناراحت مي كند يا اينكه اعتقادهاي مذهبي آنهاست كه موجب ناراحتي شان مي شود .درچنين مواردي بهتراست اين افرادبا اعضاي خانواده خود يا بارهبران ديني ومذهبي خود مشورت كنند وببينند كدام يك از افكارمزاحم آنها يا كدام يك از رفتارهاي وسواسي شان درمذهب آنان جنبه افراطي دارد .دربعضي موارد ،گرفتن (اجازه نامه )براي شركت در درمان وانجام تكاليف درماني مفيد واقع مي شود.براي مثال ،خاطرجمع شدن از طرف يك روحاني يا رهبرمذهبي درمورد انجام تكاليف منزل وتمرين هاي مواجهه،به درمانجو درپيشرفت درمان كمك مي كند.
تاثير اختلال هاي كاركردي
اختلال وسواس بي اختياري با اختلال در دامنه وسيعي از حوزه هاي كاركردي از جمله روابط با ديگران ،كاروكيفيت زندگي همراه است .دربيشتر افراد غلبه براختلال وسواس بي اختياري به اصلاح و بهبود اين كاركردها منجر مي شود ،ولي در بعضي افراد اختلال هاي كاركردي را بايد به صورت جداگانه درمان كرد. براي مثال ،فردي كه ساليان درازي دچار اختلال وسواس بي اختياري بوده ودراين مدت هيچ گاه نتوانسته رابطه پايدار و طولاني مدتي با ديگران برقراركند،ممكن است به محض بهبود نشانگان وسواسي خود از اين مسئله احساس ناراحتي وآشفتگي كند. درچنين مواردي ،لازم است به فردكمك شود تابا موانع موجود برسر راه بهبود كيفيت زندگي خود مبارزه وبرآنها غلبه كند(مانند به دست آوردن مهارت هاي مرتبط با شغل وحرفه خود ،توسعه شبكه اجتماعي ).درصورتي كه فقط يكي دونفر از افراد گروه چنين مشكلي داشته باشند ،گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري روش خوبي براي حل اين مشكل نيست .دراين موارد تشكيل چند جلسه فردي بااين افراد به حل اين نگراني ها كمك مي كند.
موضوعات و مسائل خانوادگي
گاهي افرادخانواده دست به كارهايي مي زنند كه موجب درگيرشدن فرد درافكار واعمال وسواسي واجتناب از موقعيت هاي ايجادكننده ترس مي شود.به طور معمول چنين رفتارهايي “برون سازي يا انطباق”ناميده مي شوند ودرطولاني مدت موجب حفظ وتداوم نشانگان اختلال وسواس بي اختياري در فرد مي شوند .درمطالعه كالوكورسي وهمكاران ،در مورد اعضاي خانواده افراد دچار اختلال وسواس بي اختياري ،دامنه اي از رفتارهاي “برون سازي يا انطباق” راگزارش كردند،اين رفتارها عبارت بودند از :مشاركت در افكار واعمال وسواسي ،كمك به درمانجو براي اجتناب از موقعيت هاي ايجادكننده ترس وتغييرعادات وامور خانوادگي.
وارد كردن اعضاي خانواده فرد دچار اختلال وسواس بي اختياري به جريان درمان مفيد واقع مي شود .اين كار را مي توان به شيوه هاي مختلفي انجام داد .براي مثال ،مي توان افراد خانواده فرد را براي شركت در يك جلسه يا بيشتر دعوت كرد (يا در حضور كليه افراد گروه ،يا درجلسه اي فردي فقط باحضور روان درمانگر ودرمانجو).
نتيجه گيري
اختلال وسواس بي اختياري ،شرايطي ناهمگون است كه بادامنه اي از ويژگي هاي شناختي ورفتاري همبستگي دارد.
نتايج تحقيقات نشان دهنده كارايي دارو درمانگري و شناخت –رفتاردرمانگري در درمان اين اختلال است .رويكرد روانشناختي ،اختلال وسواس بي اختياري در تمايل فرد براي تعبير وتفسير نادرست از موقعيت ها،اشيا وافكارمزاحم به عنوان افكاري خطرناك ريشه دارد.
هدف شناخت-رفتار درمانگري تغييرشيوه هاي تفكر ايجادكننده اضطراب ازراه فنون شناختي و رفتاري است.به طور معمول اين اختلال به صورت فردي درمان مي شود ،اما نتايج تحقيقات نشان مي دهدكه گروه درمانگري نيز در درمان اين اختلال كارايي زيادي داشته باشد.
هنگام درمان اين اختلال درموقعيت هاي گروهي باچالش ها،مشكلات وموانع خاصي روبه روخواهيم شد .بااين حال گروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري مزيت هايي بردرمان فردي اين اختلال دارد .دراين فصل راهبردهاي درماني قابل استفاده درگروه درمانگري اختلال وسواس بي اختياري مرور شد.
تهیه کننده : علی عظیمی
برگرفته از کتاب: گروه درمانگری شناختی رفتاری تالیف: پیتر جی بایلینگ
ترجمه : دکتر محمد خدایاری و دکتر یاسمین عابدینی
کد مطلب: 28337